游艳琴GBS讲课幻灯

解放军总医院妇产科游艳琴GBS及相关疾病美国CDC的GBS疾病预防情况GBS检测方法目前我科开展情况孕期GBS筛查及管理1938年首次报道了B族溶血性链球菌(groupBstreptococcal)是人类病原体B族溶血性链球菌学名无乳链球菌(S.agalactiae)，为革兰氏阳性球菌，它可能出现在胃肠道，呼吸道，泌尿道和生殖道，属于条件致病菌根据其是否溶血分：不完全溶血、完全溶血、不溶血3种根据其致病血清主要分：Ia、Ib、II、Ⅲ和V，其毒力与荚膜多糖抗原、脂磷壁酸、神经氨酸酶等有关在20世纪70年代，才被认为是引起新生儿败血症，肺炎和脑膜炎的主要病原体，在围产医学中占有不可忽视的地位在发展中国家GBS是导致新生儿发病和死亡的首要原因之一国外报道大约10%-40%的妊娠妇女可能出现无症状的阴道或直肠定植，似乎与地域有关国内报道妊娠妇女中GBS带菌率为3.7%-32.4%，一般健康良好的并不致病，但孕妇可感染15%-50%的GBS定植母亲分娩时感染的羊水通过胎儿呼吸道或经过产道垂直传播给新生儿估计有1-2%GBS定植的新生儿发展为侵袭性疾病GBS在母体和新生儿中的定植可导致绒毛膜羊膜炎，子宫肌层坏死，新生儿肺炎，早产，胎膜早破，产后子宫内膜炎和感染性流产GBS传播的主要途径为母婴垂直传播，且与分娩方式相关常见于出生6日内；症状通常包括呼吸窘迫、呼吸暂停、败血症的迹象；肺炎和脑膜炎是早发性GBS疾病较常见的形式；20世纪70年代病死率高达50％，近年来，为4-6％；常常通过无症状带菌母亲分娩传播照片由卡罗尔贝克博士提供休斯敦，得克萨斯州贝勒医学院发病年龄1周~3月，平均4周呼吸道症状不多见，多伴败血症病死率约15%，但存活者可有痴呆、脑积水等后遗症感染一般系医院内感染，菌血清型主要是Ⅲ2010年美国疾病预防控制中心对早发性B族链球菌病的预防指南指出：在35-37孕周的孕妇的普遍筛查青霉素是首选药物，氨苄青霉素也可进行替代不推荐分娩期间常规使用抗生素预防感染美国疾病预防和控制中心在围产期GBS疾病预防指南中推荐妊娠35-37周应全面的进行产前微生物筛查同时联合产时预防性应用抗生素产时抗生素的预防性使用应用于35-37周确定GBS定植的孕妇；有以下一项或更多的高危因素：生育过GBS感染的新生儿；妊娠37周；胎膜早破≥18h；体温38度目前围产期的GBS疾病筛查和预防已经成功地使新生儿GBS疾病下降了50-80%方法传统培养法原理细菌培养,形态鉴定,生化鉴定优点易开展缺点耗时长,48h以上,GBS培养难度高,灵敏度差.细菌抗原检测乳胶凝聚试验(LA)操作简便阳性率与细菌数有关，协同凝聚试验(COA)微生物自动分生物与计算机的联合应全面的自动化多需培养后进行,时间长,灵敏度差。时间长，成本高，设析鉴定系统荧光PCR用采用PCR结合分子荧光快速检测标记探针技术4h内出结果灵敏度高特异性强重复性高备昂贵需有PCR实验室在羊血培养基上培养48h后的GBS菌落：形成灰白、光滑、圆形突起小菌落有明显的溶血圈阴性荧光PCR仪给出客观的判别标准阳性荧光PCR检测215（17.58%）阴性1008细菌培养检测133（10.87%）χ2=73.421090p0.001荧光PCR与细菌培养两种方法的检测结果有显著性差异，荧光PCR方法优于传统的细菌培养法。72例荧光PCR（+）培养阴性的标本，经测序证明与基因库中目的基因片段（编码CAMP蛋白序列）比对，均存在B族链球菌特有基因序列。检测试剂盒结果培养法结果加测序校正阳性阴性合计阳性阴性合计2050205101008101821510081223诊断试验评价指标（细菌学培养加测序法校正为金标准）灵敏度=205/205×100%=100%,特异度=1008/1018×100%=99.02%灵敏度和特异性高稳定及时、检测时间短操作方便在检测过程中进行全程监控2013年5月-2013年8月我科对常规产前保健的312例妊娠34-37周妇女，平均年龄为27.2±3.1岁。应用细菌培养和实时PCR两种方法对阴道/直肠拭子进行B族溶血性链球菌检测妊娠晚期GBS的定植率为8%(25/312)。单纯培养法检测GBS阳性率为1.3%（4/312）,而单纯PCR法检测GBS的阳性率为7.6%（23/300），两者的阳性率比较差异显著GBS培养法比较困难，培养阳性率低，假阴性率高，因而漏诊可能性较大，而漏诊有可能会对母婴产生严重结果1例产妇产前细菌培养GBS阴性，未行实时PCR检测，产妇于孕41+1周行人工破膜+催产素引产，产程顺利新生儿出生后4小时出现呻吟、呼吸急促，吐沫、拒奶，转入新生儿科后胸片提示右下肺斑片状影，且C-反应蛋白和降钙素原进行性升高，肺部病变面积较大，感染重且发展迅速，诊断为新生儿重症感染咽拭子培养GBS阳性，经高级别抗生素治疗9天后症状明显好转出院产妇在产后7天会阴切口感染裂开，将会阴切口分泌物，阴道和直肠拭子分别行细菌培养和实时PCR检测GBS，结果均为阳性给予抗生素（头孢呋辛、甲硝唑）治疗1周后行清创缝合术，术后第一天再次培养GBS阴性，术后5天会阴切口拆线出院标本采集方法（孕34-37周）先擦去外阴过多的分泌物，将拭子插入病人阴道内旋转一周采取阴道下1/3分泌物再将拭子插入肛门，在肛门括约肌上2-3cm处轻轻旋转取得直肠标本告知孕妇GBS定植的临床意义，有以下情况之一，筛查阳性者可以产前预防应用抗生素既往妊娠有GBS感染者（孕妇或新生儿）；本次妊娠期间发生过GBS菌血症者临产后以下情况之一需预防性应用抗生素GBS定植孕妇临产胎膜早破高度怀疑GBS感染，但是没做细菌培养或者培养结果暂时不明确者早产（孕周37周）分娩过程中体温达到或高过38度备注：未临产择期剖宫产的GBS定植孕妇，无其他感染高危因素不需要预防性应用抗生素抗生素用药选择及用法根据孕期筛查细菌培养药敏结果用药用药时间：自临产开始至分娩结束首选盘尼西林，氨苄青霉素：氨苄青霉素2g，1次/6小时静滴（目前我院用药，氟氯西林钠，首次1g静滴，而后0.5-1/次，1/6小时静滴）青霉素过敏者，选头孢唑林替代：首次2g,而后1g,1/8小时静滴头孢类过敏者，用克林霉素900mg，1/8小时静滴除未临产择期剖宫产的GBS定植孕妇，其他产妇胎盘均送细菌培养早破水超过18小时及产前有发热者除送胎盘细菌培养，另外加送胎儿咽拭子和皮肤拭子细菌培养，必要时（可疑GBS感染或菌血症者）胎盘送病理检查以下情况之一新生儿分娩后建议转儿科继续观察既往妊娠有GBS感染（孕妇或新生儿）产前有发热者本次妊娠期间发生GBS菌血症者无其他高危因素新生儿分娩后一周之内重点观察体温和呼吸情况。尤其是出生后24小时内出现发热、呼吸急促或者其他异常，及时转儿科诊治