教学课件心律失常

心律失常分类冲动形成异常窦性心律失常：窦速，窦缓，窦不齐，窦停异位心律：被动性：逸博，逸博心律（房性，交界区性，室性）主动性：早博（房性，交界区性，室性）阵发性心动过速（房性，交界区性，室性）,扑动和颤动（心房和心室）冲动传导异常生理性：干扰及房室分离病理性：窦房阻滞，房内阻滞，房室阻滞，室内阻滞（左，右束支及左束支分支）房室间传导途径异常：预激综合症心脏传导组织自律性分级1.停博arrest2.逸博escape3.逸博心律和加速性逸博心律4.正常normal5.心动过速tachycardia6.扑动flutter7.颤动fibrilation心律失常的发生机制冲动形成异常异常自律性abnormalautomaticactivity触发活动triggeredactivity后除极afterdepolarization冲动传导异常折返reentrantactivityVaughanWilliams心律失常的药物分类IA钠通道阻滞剂（延长动作电位时程）奎尼丁,普鲁卡因酰胺,双异丙比胺IB钠通道阻滞剂（缩短动作电位时程）利多卡因,慢心律,苯妥英钠IC钠通道阻滞剂（减慢传导和轻微延长动作电位时程）心律平（普罗帕酮）,莫雷西嗪,恩卡尼IIβ受体阻滞剂:心得安（普萘洛尔）III阻断钾通道和延长复极胺碘酮（可达隆）,索他洛尔,溴苄胺IV钙拮抗剂:异博定心律失常的非药物治疗一.快速性心律失常的射频消融技术室上速，房扑，阵发性房颤，部分室速二.缓慢性心律失常的起搏治疗(Pacing)严重的缓慢性心律失常起搏方式：VVI，AAI，VVIR，DDD阵发性房颤，部分室速（ICD）三.外科手术治疗（包括冷冻和激光）病灶切除异常通道切断病态窦房结综合征(sicksinussyndrome)直接证据间接证据严重窦缓房颤未用药心室率慢窦停，窦房阻滞房颤发作前后有窦缓，I0AVB合并房室阻滞房室交界区逸博心律慢-快综合征房性早博(atrialprematurebeat)房性早博未下传房性早博伴差传代偿间歇室上性心动过速分类折返性自律性触发激动窦房折返性自律性房速多源性房速房室结折返性非阵发性房室心房折返性交界性心动过速房室折返性[病例2]40岁，女性，教师。10余年来无诱因有时突然感觉心跳、心慌，持续数秒或数分钟，有时自行缓解或经压迫眼球后缓解。近半个月发作较频繁，持续时间较前延长。查体：P72次/分，BP110/70mmHg,不发绀，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺正常，心界不大，心率72次/分，律正，无杂音，腹部正常。ECG示：心脏超声：正常。其他生化检查正常。围绕该病例，思考下列问题：该患印象诊断（心电图）？诊断依据？急性发作时的治疗可选用哪些方法？为了明确诊断可做哪项检查？为了彻底根治可选用哪种手术？PSVT治疗（迷走神经刺激法）1.压迫眼球2.颈动脉窦按摩3.Valsalva动作4.诱发恶心反射5.面浸凉水盆6.升压药的应用PSVT治疗（药物终止法）1.腺苷：6-12mgiv2.异博定：5-1012mgiv（禁用于CHF，低血压及宽QRS心动过速）3.洋地黄：西地兰0.2-0.4mgiv（首选CHF,禁用于预激综合征）4.β受体阻断剂：5.IA，IC和III类药[病例1]65岁，男性，工人。近一年来有时感觉心悸、胸闷、无胸痛、食欲好，易发怒，去医院就诊，心电图有时为正常，有时为查体：P38次/分，Bp130/80mmHg，不发绀，呼吸平稳，颈静脉无努张，甲状腺不大，双肺正常，心界不大，心率38次/分，律不齐，心音强弱不等，心脏无杂音，腹部正常，双下肢无浮肿。既往：健康。围绕该病例，思考下列问题：该患印象诊断是什么（心电图）？诊断依据？还需做哪些检查以明确诊断？每项检查意义？该患最可能的病因诊断？该患治疗目标是什么？该患最近1-2天，有时发作伴心室率140-160次/分，应选用什么药物？心房扑动的治疗1.最有效终止法：直流同步电复律2.超速抑制：电击无效或洋地黄中毒3.减慢心率：钙拮抗剂β受体阻断剂洋地黄4.转律：IA，IC：先合用减慢心率的药物III：用于CHF，冠心病心房纤颤阵发性房颤持续性房颤孤立性房颤急性房颤慢性房颤急性房颤的治疗（控制心室率）1.可用洋地黄，β受体阻断剂，钙拮抗剂2.合并CHF，低血压：3.合并预激：急性房颤的治疗（转律）1.电复律：用于急性房颤，合并CHF，低血压2.药物转律：IA：可诱发晕厥，少用IC：可加重室性心律失常III：较安全有关室性早博的一些概念联律间期（配对间期）间位室早二联律三联律成对室早短阵室速单形室早多形室早多源室早室性并行心律RonT现象危险性室早(riskVPB)AMI时出现下列室早：1.频发性：5次/分2.多源性3.成对或连发4.RonT[病例3]55岁，男性，个体经营者。近2-3个月来经常心前区疼痛。心电图示：前壁、下壁ST段下移，T波倒置。以冠心病、心绞痛收入院。入院治疗中，因情绪波动突然感觉心慌、气短、心前区疼痛，立即做心电图示查体：P108次/分，BP170/95mmHg，口唇略发绀，呼吸略促，双肺正常，心界不大，心尖部闻及Ⅱ收缩期杂音，心率108次/分，节律不齐。围绕该病例，思考以下问题：除原诊断外，现心电图诊断是什么？诊断依据？心电图出现该情况说明什么？终止其发作的首选方法是什么？如发生低血压、休克应立即采用什么措施？室性心动过速室性融合波心室夺获房室分离室性心动过速分类持续性室速：30秒非持续性室速：30秒单形性室速多形性室速（包括尖端扭转室速）双向性室速室速的治疗原则1.除β受体阻断剂，乙胺碘呋酮外，其他抗心律失常药能否降抵SD未确定，且均有致心律失常作用2.无心脏病的非持续性VT，无症状和晕厥，不治疗3.持续性VT，无论有无心脏病，均应治疗4.有心脏病的非持续性VT，应治疗终止室速发作1.无血流动力学障碍，可给I.v.lidocaine,procainamide，quinidine,sotalol,propafenone2.无效时可用amiodaroneI.v.或直流同步电复律3.洋地黄中毒，不宜用直流同步电复律，药物治疗4.如有低血压，休克，CHF，心绞痛，或脑供血不足应迅速应用直流同步电复律5.复发性VT，病情稳定，可用超速起博终止预防室速复发1.治疗诱因和病因2.药物IA，IB，IC，II，III类药均有效3.Verapamil对维拉帕米敏感性VT有效4.心脏起博器ICD5.射频消融6.外科手术加速性心室自主节律（缓慢性VＴ）1.病因：ＡＭＩ再灌注，心脏手术，心肌病，风湿热，洋地黄中毒2.发作短暂，无症状不必治疗3.下列情况需治疗：A血流动力学障碍B存在另一种类型的ＶＴCＶＴ的第一博动发生RonTDHR快引起症状者Ｅ发生室颤４.治疗同VT，还可应用atropine或心房起博尖端扭转型室速（torsadesdepointes）病因先天性Q-T间期延长综合征电解质紊乱（低钾，低镁，低钙等）药物（IA,IC类药，吩噻嗪和三环类抗抑郁药等）颅内病变心动过缓（特别是合并III0AVB)尖端扭转型室速（torsadesdepointes）治疗1.治疗诱因和病因2.立即I.v.硫酸镁，还可应用IB类药物3.可试用atropine,isoproterenol4.不可应用IA,IC,III类药物，可致Q-T间期延长5.先天性Q-T间期延长，可用β受体阻断剂或心脏起博器6.药物无效，行颈胸交感神经切断术心室扑动和颤动伴AMI的心室颤动，叫原发性室颤，预后佳。继发性室颤，一年内复发率20-30%，预后差治疗：直流非同步电复律，能量200-300W[病例4]男，50岁。近1年来每于劳累后即出现胸骨后疼痛，经休息或含服硝酸甘油后可缓解，未系统治疗。1小时前又出现胸骨后疼痛，含服硝酸甘油后不缓解，并伴有恶心、呕吐、大汗、晕厥1次（约5分钟左右）进一步诊治而入院。心电图如下（图1，图2）思考以下问题：除原发病外，现心电图诊断是什么？诊断依据？晕厥提示出现了什么综合征？可用什么药物治疗？如药物治疗无效果可采用什么措施？房室传导阻滞分类(atriol-ventricularblock)I0AVBII0AVBII0IAVB(typeMobitzI，wenckbachsyndrome)II0IIAVB(typeMobitzII)III0AVBAVB病因1.正常人：可有I0AVB，II0IAVB2.冠心病（AMI，冠脉痉挛），高心病，心肌病，先心病，瓣膜病（钙化性主动脉瓣狭窄）3.心脏炎（心肌炎，心内膜炎）4.心脏手术5.心脏肿瘤6.电解质紊乱7.Lyme病，Chagas病等寄生虫病8.Lev病,Lenegre病等传导系统退行性病9.粘液性水肿10.药物中毒I0AVBECGP-R0.2s：QRS0.12：阻滞部位主要在房室结，少数在His束QRS0.12：阻滞部位可在房室结和His束，少数在心房内II0AVBI型P-R逐渐延长，直至P波脱落，R-R逐渐缩短QRS0.12：阻滞部位几乎在房室结，极少数在His束QRS0.12：阻滞部位可在房室结和His束，II0AVBII型P-R恒定，间断出现P波脱落QRS0.12：阻滞部位可能在房室结，或His束QRS0.12：阻滞部位在His束Atropine可改善，颈动脉按摩可加重His束内阻滞Atropine可加重，颈动脉按摩可改善房室结内阻滞III0AVBP-P等，R-R等，P-R不等，房室完全分离P波频率大于R波频率心房冲动可为窦律或异位房律心室起博点位于阻滞部位下方：阻滞部位在His束及附近，室率40-60次/分，QRS正常，心律恒定阻滞部位在室内，室率40次/分，QRS宽大心律不恒定AVB治疗1.病因治疗2.I0AVB，II0I型AVB号HR不慢不必治疗3.HR慢，可用atropine,isoproterenolatropine用于阻滞位于房室结isoproterenol用于任何部位阻滞，AMI慎用4.临时或永久性起博器