库欣综合征5.

库欣综合征吉林大学一院内分泌科郭晖CushingSyndrome下丘脑CRH垂体ACTH肾上腺皮质COR促肾上腺皮质激素释放激素促肾上腺皮质激素糖皮质激素＋－＋－………………………肾上腺解剖和组织学解剖学：肾上腺左右各一，位于两肾上极，脊柱两旁，相当于第一腰椎水平，长4～6cm,宽2～3cm，厚0.3~0.6cm，重4～6g。右侧呈三角形或锥形，左侧呈半月形或椭圆形，略大，位置略低。组织学：球状带盐皮质激素（醛固酮）皮质束状带糖皮质激素（皮质醇）网状带性激素（脱氢异雄酮）髓质嗜铬细胞儿茶酚胺（肾上腺素）概念其中最多见者为垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌亢进所引起的临床类型，称为库欣病（Cushingdisease）。库欣综合征是各种原因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称，又称皮质醇增多症。病因学分类依赖ACTH的Cushing综合征垂体以外肿瘤ACTHCushing病异位ACTH综合征垂体微腺瘤、大腺瘤ACTH肾上腺皮质增生皮质醇肾上腺皮质增生皮质醇不依赖ACTH的Cushing综合征病因学分类o肾上腺皮质腺瘤o肾上腺皮质癌o不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生o不依赖ACTH性双侧肾上腺大结节性增生Cushing综合征的临床表现典型病例：向心性肥胖、满月面、多血质等重型病例：高血压、低血钾碱中毒、浮肿等早期病例：以高血压为主并发症为主者：心衰、病理性骨折、感染等周期性或间歇性：机制不清病理生理和临床表现脂代谢障碍脂肪的动员和合成都受到促进皮质醇一方面动员脂肪，抑制脂肪的合成；另一方面促进糖异生，兴奋胰岛素分泌而促进脂肪合成。脂肪重新分布四肢脂肪动员及分解占优势；面部及躯干脂肪合成占优势。向心性肥胖面部和躯干脂肪堆积为本病的特征。病理生理和临床表现蛋白质过度消耗的临床表现：大量皮质醇促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成，机体处于负氮平衡状态。•皮肤淤斑；•在下腹部、臀部、大腿等处皮肤紫纹；•病程较久者肌肉萎缩、骨质疏松，脊椎压缩畸形、身材变矮，有时呈佝偻、骨折；•儿童病人生长发育受抑制。蛋白质代谢障碍病理生理和临床表现大量皮质醇促进肝糖异生，并拮抗胰岛素的作用，减少葡萄糖的利用。糖代谢障碍引起葡萄糖耐量减低，部分病人出现类固醇性糖尿病。病理生理和临床表现电解质紊乱•明显的低血钾性碱中毒主要见于肾上腺皮质癌和异位ACTH综合征。•大量皮质醇有潴钠、排钾作用；除皮质醇大量分泌外，具盐皮质类固醇作用的去氧皮质酮（DOC）分泌也增多。病理生理和临床表现--皮质醇、去氧皮质酮增多；--血浆肾素浓度增高，催化产生较多的血管紧张素II；--常伴有动脉硬化和肾小动脉硬化。•高血压•易发生动静脉血栓，心血管并发症发生率增加。心血管病变病理生理和临床表现对感染抵抗力减弱皮肤真菌感染多见且较重；化脓性细菌感染不易局限化、易发展为蜂窝组织炎、菌血症、败血症；感染后炎症反应往往不显著，发热不高，易漏诊而造成严重后果。•对感染抵抗力减弱•长期皮质醇分泌增多使免疫功能减弱；到达炎症区的单核细胞减少，巨噬细胞对抗原的固定、吞噬和杀伤能力减弱；中性粒细胞向血管外炎症区移行减弱，其运动能力和吞噬作用减弱；抗体形成受抑。------------病理生理和临床表现造血系统及血液改变--红细胞计数及血红蛋白量升高；--多血质外貌；--白细胞总数及中性粒细胞增加；--淋巴组织萎缩、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞再分布，其绝对值和相对值均减少。病理生理和临床表现--性欲减退，阴茎缩小，睾丸变软。性功能障碍多见月经减少、不规律或停经，轻度多毛、痤疮；明显男性化（乳房萎缩、生须、喉结增大、阴蒂肥大）少见，如出现要警惕肾上腺癌；可发生多囊卵巢综合征。女性病人男性病人------病理生理和临床表现情绪不稳、烦躁、失眠，严重者精神变态，个别发生偏执狂。神经、精神障碍皮肤色素沉着皮肤粘膜色素明显加深和/或沉着，尤以摩擦处、掌纹、乳晕及瘢痕等处更为显著，具有诊断意义。常见于：异位ACTH综合征重症Cushing病典型表现：向心性肥胖，满月面，多血质，皮肤紫纹，高血压重型表现：高血压，浮肿，低血钾性碱中毒，体重减轻早期表现：以高血压为主要表现并发症表现：心衰，脑卒中，病理性骨折精神症状等周期性或间歇性表现：各种类型的病因、病理及临床特点依赖垂体ACTH的Cushing病ACTH微腺瘤（直径10mm）--约占Cushing病80%。--发病环节主要在垂体，其余为下丘脑功能失调；--非完全自主性的，可被大剂量地塞米松抑制。ACTH大腺瘤--约占10%；--可出现占位症状及视交叉受压迫的表现；--一部分为侵袭性的，少数为恶性肿瘤。ACTHCell增生--可能为下丘脑功能紊乱，CRH分泌过多，或是神经系肿瘤或其他部位肿瘤分泌CRH所致。各种类型的病因、病理及临床特点异位ACTH综合征垂体以外的恶性肿瘤产生ACTH，刺激肾上腺皮质增生，分泌过量皮质醇；肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌、嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌及其他肿瘤；临床又分为缓慢发展型和迅速进展型。各种类型的病因、病理及临床特点肾上腺皮质腺瘤•约占15-20%；•多见于成年男性；•起病缓慢、病情中等，多毛及雄激素增多者较少见。肾上腺皮质癌•占5%以下；•病情重，进展快；•常伴低血钾及女性患者男性化；•可有腹痛、背痛，及肿瘤相应体征。--多为儿童或青年；--部分患者的临床表现同一般Cushing综合征；--一部分为家族性，呈显性遗传；--血中ACTH低，大剂量地塞米松不能抑制。各种类型的病因、病理及临床特点不依赖ACTH的双侧小结节性增生（发育不良）不依赖ACTH的肾上腺大结节性增生--可见于各种年龄的男性或女性；--血ACTH低，大剂量地塞米松抑制作用不明显。诊断和鉴别诊断24h尿17-羟皮质类固醇24h尿游离皮质醇血皮质醇失去昼夜节律小剂量地塞米松抑制试验：不被抑制临床表现糖皮质激素分泌异常＋诊断和鉴别诊断病因诊断Cushing综合征共性—血皮质醇水平增高个性—1、部位：垂体、肾上腺、异位的肿瘤2、性质：微腺瘤、大腺瘤、腺癌、增生临床表现低钾性碱中毒肾上腺癌异位ACTH综合征皮肤色素沉着异位ACTH综合征重症Cushing病女病人男性化肾上腺癌血、尿皮质醇增高程度轻、中度增高垂体Cushing病肾上腺皮质腺瘤明显增高肾上腺癌异位ACTH综合征病因诊断和鉴别诊断血ACTH水平增高异位ACTH综合征垂体Cushing病降低肾上腺疾病大剂量地塞米松抑制试验可被抑制垂体Cushing病不被抑制肾上腺疾病异位ACTH综合征CRH兴奋试验有反应垂体Cushing病无反应肾上腺疾病异位ACTH综合征病因诊断和鉴别诊断蝶鞍区CT、MRI垂体微腺瘤或大腺瘤：垂体Cushing病肾上腺超声、CT、MRI肾上腺肿瘤：肾上腺皮质腺瘤或肾上腺癌双侧肾上腺增大：垂体Cushing病异位ACTH综合征放射性碘化胆固醇肾上腺扫描双侧肾上腺显影增大：垂体Cushing病异位ACTH综合征影像学检查病因诊断和鉴别诊断临床表现：典型Cushing综合征的表现ACTH血尿皮质醇水平中等程度增高大剂量地塞米松抑制试验能被抑制影像学检查：双侧肾上腺增大垂体部位腺瘤Cushing病病因诊断和鉴别诊断临床表现：低血钾性碱中毒、皮肤色素沉着等ACTH，下岩窦/外周静脉血〈1.8血尿皮质醇水平明显增高大剂量地塞米松抑制试验不能被抑制影像学检查：双侧肾上腺增大垂体部位无病变、胸部、腹部肿瘤异位ACTH综合征病因诊断和鉴别诊断临床表现：典型满月面、向心性肥胖、紫纹等ACTH血尿皮质醇水平中等程度增高大剂量地塞米松抑制试验不能被抑制影像学检查：单侧肾上腺肿瘤垂体部位无病变肾上腺腺瘤病因诊断和鉴别诊断临床表现：低血钾性碱中毒、女性明显男性化等ACTH血尿皮质醇水平明显增高大剂量地塞米松抑制试验不能被抑制影像学检查：单侧肾上腺肿瘤垂体部位无病变肾上腺癌病因诊断和鉴别诊断单纯性肥胖同：高血压、IGT、月经少或闭经，腹部条纹，多毛、痤疮，尿皮质醇、尿17–OH高于正常；异：匀称性肥胖、紫纹不典型，尿17-OH升高、但可被小剂量地塞米松抑制，血皮质醇昼夜节律正常。2型DM同：高血压、肥胖、IGT、尿17-OH偏高；异：无多血质外貌、紫纹、痤疮，血皮质醇昼夜节律正常。鉴别诊断酗酒兼有肝损害者同：临床症状，血、尿皮质醇升高、不被小剂量地塞米松抑制；异：戒酒一周后，生化异常消失。抑郁症同：尿游离皮质醇、17-羟、17-酮增高、不被地塞米松抑制；异：无Cushing综合征的临床表现。鉴别诊断治疗Cushing病经蝶窦切除垂体微腺瘤，为治疗本病的首选疗法，大部分可治愈。如经蝶窦手术未能发现并摘除垂体微腺瘤，或某种原因不能作垂体手术，对病情严重者，宜作一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺大部分或全切除术，术后垂体放疗；病情轻者，可选择垂体放疗，奏效前辅以药物治疗。垂体大腺瘤，需作开颅手术，尽可能切除肿瘤，术后辅以放疗。影响神经递质的药物，作辅助治疗，如溴隐亭。治疗肾上腺腺瘤手术切除可获根治，术后需长期应用激素替代治疗，逐渐减量，多数病人6个月到1年内停用替代治疗。肾上腺腺癌尽早手术治疗，未根治或已转移者，用药物减少肾上腺皮质激素的产生。不依赖ACTH小结节性或大结节性双侧肾上腺增生双侧肾上腺切除，术后激素替代异位ACTH综合征治疗原发癌，视病情作手术、放疗、化疗。如不能根治，则需用肾上腺皮质激素合成阻滞药。治疗•双氯苯三氯乙烷：可使肾上腺皮质束状带萎缩、出血、坏死，不影响球状带。•美替拉酮：抑制肾上腺皮质11ß-羟化酶，从而抑制皮质醇的生物合成。•氨鲁米特：抑制胆固醇转变为孕烯醇酮，固皮质激素合成受阻。•酮康唑：使类固醇产生量降低。治疗阻滞肾上腺皮质激素合成的药物治疗术前、术后处理术前：12h及2h各i·m醋酸可的松50mg；术中：i·vdrop氢化可的松100-200mg；术日：共i·vdrop氢化可的松200-300mg；同时i·m醋酸可的松50mg，q6h术后：逐渐减量，并改为口服。预后谢谢