建筑工程监督安全受理书范本

编号：建筑工程监督安全受理书工程名称：大连冰山集团工程有限公司建设单位：大连海事大学（公章）大连市建筑安全监督管理站制工程安全条件审查情况序号安全条件审查目录审查意见审查人1工程概况及工程造价概算表2工程中标通知3企业安全生产许可证4工程安全生产管理（专项整治）工作领导小组人员名单表（建设、监理、施工项目负责人和安全负责人组成）5工程安全管理组织机构设置名称及人员名单表（人员配置按建设部规定配置）6工程监理人员名单表，本工程安全监理规划、实施细则及相关监理制度措施和工作职责。7工程特种作业人员配置数量及人员名单表。8工程现场总平面布置图、施工现场临时设施规划。9施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播、电视等地下管线资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料。10施工组织设计中安全技术措施、各专项施工方案编制及人员审批情况；危险性较大工程安全专项施工方案编制审批及专家论证审查情况材料。11工程重大危险源建立目录情况及专项治理措施计划、工程应急救援预案编制及审批、救援设备和抢险人员组织管理情况表。12起重设备（工程塔吊、外用施工升降机、物料提升机）、自升式爬架等备案及产品类型和使用数量情况明细表。13工程脚手架钢管、扣件采购（租赁）及自有产品的厂家备案情况证明材料。14工地临时用电配电箱、密目式安全立网、安全平网、安全帽、安全带等购置数量、类型、产品生产厂家名称及产品质量合格证明。（市建委备案证号码）15施工单位安全生产文明施工措施费用投入计划表、建设单位出具的银行资金进账单。16建筑施工团体人身意外伤害保险单。17安全达标目标计划措施和工程安全生产文明施工管理承诺书。注：1、此表由工程所在地建筑安全监督管理部门填写。2、审查意见应当填写合格或不合格（缺项除外）。工程概况工程名称大连海事大学图书馆建设项目通风空调工程工程地址大连海事大学西山校区机构形式框架工程投资10964867.52万元建筑面积34970㎡地下层数1层地下深度地下面积1190㎡地上层数4层地上高度23.9m地上面积33780㎡计划开工日期2015年11月15日计划竣工日期2016年11月15日建设单位项目负责人联系电话监理单位工程总监联系电话施工单位大连冰山集团工程有限公司项目经理田雪野联系电话[phone]建设单位：法人代表：经办人：电话：（公章）年月日监理单位：法人代表：经办人：电话：（公章）年月日施工单位：法人代表：经办人：电话：（公章）年月日说明：1、受理书由建设单位组织填写、盖章，负责上报。2、受理书是工程安全条件审查合格备案的凭证。3、未办理安全监督受理书，不得发给《建设工程施工许可证》。4、受理书一式三份，工程所在地建筑安全监督管理部门、建设单位、施工单位各一份。大连市建筑工程安全防护、文明施工措施费用上缴报告工程名称大连海事大学图书馆建设项目通风空调工程工程地址大连海事大学西山校区建筑面积34970m2合同金额10964867.52万元开工日期2015年11月15日计划竣工日期2016年11月15日安全文明施工措施费元存入日期存款凭证号建设单位开户银行银行账号施工单位开户银行银行账号建设单位：负责人（签字）：年月日监理单位：负责人（签字）：年月日施工单位：负责人（签字）：年月日注：报告单位应在施工前，同施工单位安全文明施工措施费用使用计划及银行出具的安全文明措施用进账单一同报工程所在地建筑安全监督管理部门接受安全条件审查。工程所在地建筑安全监督管理部门审查意见：经对该单位提供的工程安全资料（原件）审查，符合开工安全条件，予以安全备案。备案号码号。同意发给工程《开工安全条件审查意见书》年度第号。建筑安全监督管理部门将依照建设安全生产法律、法规、规定及安全标准对工程安全生产实施跟踪监督检查。（公章）年月日