我国基本医疗保险制度

我国基本医疗保险制度人力资源社会保障部汤晓莉二O一二年五月二十四日北京内容提要改革历程主要政策及现状问题及改革方向94年之前1994年1996年1998年“两江”试点扩大试点自发改革出台《决定》公费医疗劳保医疗新型农村合作医疗2003年开始试点2008年全国推开城镇居民基本医疗保险2007年开始试点2009年全国推开医疗救助2003年建立农村医疗救助制度2005年建立城市医疗救助制度职工基本医疗保险一、改革历程公务员补助商业保险企业补充保险特殊人群职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗城乡社会医疗救助体系补充主体托底新医改方案出炉记2005年：国务院发展研究中心报告称中国医疗卫生体制改革“从总体上讲是不成功的”2006年4月：马凯、高强给温总理联名写信2006年6月30日：国务院第141次常务会议决定成立深化医药卫生体制改革部际协调工作小组2006年10月23日：胡锦涛总书记在中共中央政治局第三十五次集体学习时强调建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，强化政府责任2008年2月29日：国务院常务会议听取工作小组关于医改方案的汇报2009年1月21日：温家宝总理主持召开国务院常务会议，原则通过新医改方案2009年4月6日：新医改方案正式公布1993年：列入全国人大常委会审议法律草案计划1994年：正式成立起草领导小组1995-2001年：两度上报草案2003年：启动新一轮起草工作2007年：国务院常务会原则通过草案2010年：历经四审，11届全国人大常务会第17次会议通过赞成票144票、反对票5票、弃权票9票社会保险法出台记早产论VS难产论国际惯例：先立法后实施我国：先试点后立法终稿：二十多处二审稿：十几处三审稿：五处博弈的结果：多处授权二、主要政策及现状（一）职工基本医疗保险覆盖范围城镇所有用人单位职工及退休人员企业(国有、集体、外商投资、私营）机关单位事业单位民办非企业单位灵活就业人员、农民工社会保险法规定领取失业保险金人员在华就业的外国人用人单位和个人共同缴纳保费个人:在职职工工资的2％，退休人员不缴费用人单位:在职职工工资总额的6％左右具体缴费率由各统筹地区决定，可随经济发展调整财政专项补助帮助解决关闭破产国有企业退休人员等医疗保障问题五缓四减三补贴缓缴减负7.6亿元，降费减负140.7亿元，惠及129万家企业的5114万职工资金筹集统筹层次除京、津、沪外，原则上“亦市亦县”逐步实现省级统筹待遇支付统筹基金支付起付线以上、封顶线以下的住院费用和门诊大病医疗费用起付线：当地职工年平均工资的10%，实际为3%左右封顶线：当地职工年平均工资的4倍左右6倍左右政策范围内住院医疗费用报销比例约75%个人账户支付门诊和住院费用中个人自负部分以及在定点药店购药费用（二）城镇居民基本医疗保险覆盖范围职工医保覆盖范围外的城镇人员学生（包括大学生）少年儿童其他非从业城镇居民自愿参加筹资标准区分成年人和未成年人筹资方式政府补助+个人缴费资金筹集待遇支付不建个人账户统筹基金支付住院医疗和部分门诊大病费用门诊统筹（三）新型农村合作医疗覆盖范围农村居民多数以家庭为单位参加自愿参加一般以县（市）为单位进行统筹以政府资助为主2010年人均财政补助标准120元2011年人均财政补助标准提高到200元个人缴费为辅2011年人均个人缴费20元人均缴费54元资金筹集（四）城镇基本医疗保险现状参保人数4.73亿职工医保2.52亿居民医保2.21亿统筹层次省级统筹京津沪和西藏市级统筹81%地区的职工医保84%地区的居民医保筹资水平职工医保：定比筹资缴费基数：24478元费率：统账结合（单位缴费率7.16%+个人缴费率2.21%）单建统筹（3.96%居民医保：定额筹资区分成年人和未成年人人均筹资164元财政投入职工医保专项补助：509亿元居民医保2010年人均财政补助120元，人均财政补助占人均筹资的67%2007-2010年各级财政补助居民医保496亿元，其中：中央133亿元，地方363亿元待遇水平受益范围职工医保享受待遇人次9.4亿人次享受居民医保待遇1.35亿人次政策范围内住院费用支付比例职工医保：75%←09年72%（实际住院费用支付比例约67%）居民医保：65%←09年55%（二级以下医疗机构住院70%）待遇水平（续）统筹基金最高支付限额职工医保：当地职工平均工资6倍以上居民医保：当地居民可支配收入6倍以上门诊大病绝大多数统筹地区出台了肾透析、肿瘤门诊放化疗等门诊大病政策门诊统筹90%以上的统筹地区开展了居民医保门诊统筹医疗保险服务推行即时结算230个地级以上城市发放社会保障卡，持卡人数1.99亿95%以上的统筹地区实现了直接结算扩大定点范围定点医疗机构9.2万家，其中：基层定点7.1万家，占77%定点零售药店11.5万家异地就医27个省省内异地就医直接结算25个省、市级经办机构探索跨省直接结算启动医疗保险关系转移接续工作办理跨统筹地区转续医保关系50万人次医疗保险付费开展多种方式付费试点引导梯度就医四、问题及改革思路（一）形势和问题宏观形势没有最乱，只有更乱没有最糟，只有更糟没有最难，只有更难医保理念：免费医疗？未富先老三医制肘37北京市职工基本医疗保险报销情况类别门诊住院起付标准报销比例最高限额起付标准报销比例最高限额在职职工180050-7%20000130085%以上170000退休人员130085%－90%20000130095%以上1700002019/8/1338类别筹资标准保障待遇筹资标准个人缴纳财政补助起付标准报销比例最高限额一老14003001100130060%70000一小100505065070%170000无业700600100130060%70000居民医疗保险筹资和待遇水平2019/8/13北京医改情况汇报392019/8/13北京医改情况汇报40定点医疗机构1751家定点零售药店97家合计三级医院二级医院一级医院其他基层医疗机构1751751274351114养老医疗保险捆绑：符合本市养老保险转移接续认定条件的流动就业人员，可在本市办理基本医疗保险关系的转移接续手续跨统筹地区到本市的流动就业人员，有接收单位的按照《北京市基本医疗保险规定》参加职工医保；无接收单位的具有本市户籍的灵活就业人员，可按照《关于城镇居民老年人和灵活就业人员医疗保障有关办法的通知》（京政办发【2008】56号）的规定参加职工医保。其自原统筹地区转出后，3个月内在本市办理了基本医疗保险关系转移接续手续的视为连续缴费，不受等待期限制。北京市基本医疗保险关系转移接续有关问题的通知（京人社医发【2011】127号）跨统筹地区到本市的流动就业并参加本市职工医保的人员，达到法定退休年龄时符合本市按月领取基本养老金条件，且在本市实际缴纳（或补缴）基本医疗保险费满10年以上，并参保累计缴费年限符合女满20年，男满25年的，可享受退休人员医保待遇跨统筹地区到本市的流动就业人员，在办理医疗保险关系转移接续后，其在原就业（参保）地的城镇企业职工基本医疗保险的缴费年限，视同本市医保缴费年限原行业养老保险统筹移交本市管理的企业和中央在京及本市所属事业单位的外埠户籍职工，参加了本市基本医疗保险，达到退休年龄时，符合在本市按月领取基本养老金条件，或达到退休年龄时办理了退休手续并在本市按月领取退休费的，按照本通知第三条规定执行（二）2012年及“十二五”期间工作打算提升全民医保质量扩面继续扩大覆盖面4.75亿人建立居民医保自动续保机制提待居民医保提高筹资标准政府人均补助240元，个人（家庭）人均缴费≥60元缩小居民医保和职工医保待遇差政策范围支付比例70%，支付限额不低于6万元探索建立重特大疾病保障机制心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、脏器功能衰竭等等管理体制加快建立统筹城乡的基本医保管理体制按照管办分开原则，落实经办机构的法人自主权鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险经办各类医疗保障管理服务医保管理服务推广一卡通，推进即时结算统筹区域内和省内跨省90%以上的地市发放全国统一的社会保障卡，持卡人数达到8亿人基本实现职工医保制度内跨区域转移接续医疗保险管理总量控制积极推动建立谈判机制和购买服务的价格形成机制多层次医疗保障在提高基本医疗保障水平的基础上，利用基本医疗保障基金，为重特大疾病购买特殊疾病商业保险或建立补充大病保险敬请批评指正！