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君龙账户式团体医疗保险条款君龙人寿保险有限公司1/14君龙账户式团体医疗保险条款阅读指引本阅读指引有助于投保人理解条款,对《君龙账户式团体医疗保险》合同内容的解释以条款为准投保人拥有的重要权益签收本合同次日起10日〈即犹豫期〉内投保人若要求退保,我们无息退还保险费...1.4被保险人可以享受本合同提供的保障..........................................2.3投保人有退保的权利........................................................7.1投保人应当特别注意的事项本合同的保险期间须长于一年................................................2.2在某些情况下,我们不承担保险责任..........................................2.5保险事故发生后,请投保人及时通知我们......................................3.2投保人有如实告知的义务....................................................8.1请注意我们向投保人退还保险费及各医疗账户余额的方式........................8.7我们对一些重要术语进行了解释,并作了显著标识,请投保人注意................9条款是保险合同的重要内容,为充分保障投保人的权益,请投保人仔细阅读本条款君龙账户式团体医疗保险条款君龙人寿保险有限公司2/14君龙账户式团体医疗保险条款条款目录1投保人与我们订立的合同1.1合同构成1.2保险合同成立与生效1.3投保范围1.4犹豫期2我们提供的保障2.1基本保险金额2.2保险期间2.3保险责任2.4补偿原则2.5责任免除3保险金的申请3.1受益人3.2保险事故通知3.3保险金申请3.4保险金给付3.5失踪处理3.6诉讼时效4保险费的支付4.1保险费的支付5账户管理5.1账户设立5.2账户管理费5.3账户计息5.4风险保险费的交付5.5宽限期6效力中止及恢复6.1效力中止6.2效力恢复7合同解除7.1投保人解除合同的手续及风险8其它需要关注的事项8.1明确说明与如实告知8.2不如实告知的后果8.3本公司解除权的限制8.4年龄错误8.5资料的提供8.6被保险人的变动8.7转帐规定8.8合同内容变更8.9地址变更8.10争议处理9释义9.1保单年度9.2团体9.3有效身份证件9.4既往职业病9.5毒品9.6保险事故9.7风险保险费9.8风险保额附表:《劳动能力鉴定--职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T16180-2006)一级标准君龙账户式团体医疗保险条款君龙人寿保险有限公司3/14君龙账户式团体医疗保险条款(2010年1月经保监会核准备案)在本条款中,“我们”、“本公司”均指君龙人寿保险有限公司,“本合同”指投保人与我们之间订立的“君龙账户式团体医疗保险保险合同”。投保人与我们订立的合同1.1合同构成本合同是投保人与我们约定保险权利义务关系的协议,包括本保险条款、保险单或其它保险凭证、投保单、被保险人清单等与保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其它投保人与我们共同认可的书面协议。1.2保险合同成立与生效投保人提出保险申请、我们同意承保,本合同成立。合同生效日期在保险单上载明。保单年度均以该日期计算。1.3投保范围投保人:经被保险人同意,被保险人所在团体可作为投保人,为其成员(可包括成员配偶、子女和父母)向我们投保本合同。被保险人:经我们同意,团体所属成员可作为被保险人参加本合同。1.4犹豫期自投保人签收本合同之日起,有10日的犹豫期。在此期间,请投保人认真审视本合同,如果投保人认为本合同与其需求不相符,投保人可以在此期间提出解除本合同,我们将向投保人无息退还保险费。解除合同时,投保人需要填写申请书,并提供保险合同及有效身份证件、投保人所交保险费的发票原件、经办人的有效身份证件及投保人授权委托书。自我们收到解除合同申请书时起,本合同即被解除,对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任。我们提供的保障2.1基本保险金额本合同各被保险人名下的基本保险金额由投保人在投保时与我们约定,并在保险合同上载明。基本保险金额一旦确定,在本合同保险期间内不得变更。2.2保险期间本合同的保险期间由投保人在投保时与我们约定,并在保险单上载明,约定的保险期间须长于一年。君龙账户式团体医疗保险条款君龙人寿保险有限公司4/142.3保险责任团体医疗保险金在本合同保险期间内,我们承担以下保险责任:被保险人发生团体医疗保险金约定范围内的保险事故时,我们按约定的团体医疗保险金给付标准向团体医疗保险金受益人给付团体医疗保险金,团体医疗保险金从团体医疗账户支取,支取后的团体医疗账户余额等额减少。团体医疗保险金的保险事故范围及其给付标准由投保人在投保时与我们约定,并在保险单上载明。团体医疗账户余额为零时,本项保险责任中止。投保人可通过向团体医疗账户交纳追加保险费的方式向我们申请恢复本项保险责任。经我们同意,投保人向团体医疗账户交纳追加保险费后,本项保险责任自投保人交纳追加保险费的次日零时起恢复。本合同保险期间届满时,本项保险责任终止,我们向投保人退还团体医疗账户余额。个人医疗保险金被保险人发生个人医疗保险金约定范围内的保险事故时,我们按约定的个人医疗保险金给付标准向个人医疗保险金受益人给付个人医疗保险金,个人医疗保险金从该被保险人名下的个人医疗账户支取,支取后的该被保险人名下的个人医疗账户余额等额减少。个人医疗保险金的保险事故范围及其给付标准由投保人在投保时与我们约定,并在保险单上载明。个人医疗账户余额为零时,对该被保险人的本项保险责任中止。投保人可通过向该被保险人名下的个人医疗账户交纳追加保险费的方式向我们申请恢复本项保险责任。经我们同意,投保人向该被保险人名下的个人医疗账户交纳追加保险费后,本项保险责任自投保人交纳追加保险费的次日零时起恢复。被保险人身故时,我们对该被保险人的本项保险责任终止,并向投保人退还该被保险人名下的个人医疗账户余额,同时注销该被保险人名下的个人医疗账户。本合同保险期间届满时,本项保险责任终止,我们向投保人退还所有被保险人名下的个人医疗账户余额。职业病医疗保险金被保险人罹患职业病,并经具有劳动能力鉴定资格的鉴定机构鉴定确认达到《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T16180-2006)所列一级标准(见附表),我们按该被保险人名下的基本保险金额向职业病医疗保险金受益人给付职业病医疗保险金,同时我们对该被保险人的本项保险责任终止。我们对被保险人的既往职业病不承担给付职业病医疗保险金的责任。2.4补偿原则被保险人发生属于费用补偿型医疗保险金给付范围内的医疗费用,如果被保险人所发生的该医疗费用已通过其它途径获得了补偿,且被保险人从其它途径获得的补偿金额与我们按本合同约定给付的团体医疗保险金及个人医疗保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用,我们将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其它途径获得的补偿金额后的余额给付受益人。个人医疗保险金账户不君龙账户式团体医疗保险条款君龙人寿保险有限公司5/14足以给付余额的,再从团体医疗保险金账户中给付。费用补偿型医疗保险金是指,根据被保险人实际发生的医疗费用(该医疗费用由投保人投保时在约定的保险事故中列明)支出,按照约定的标准确定保险金数额的团体医疗保险金或个人医疗保险金。2.5责任免除发生下述(1)-(2)情形的,我们不承担给付团体医疗保险金、个人医疗保险金和职业病医疗保险金保险责任;发生下述(3)-(4)情形的,我们不承担给付职业病医疗保险金责任。本合同对该被保险人继续有效。(1)被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;(2)被保险人主动吸食或注射毒品;(3)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;(4)核爆炸、核辐射或核污染。保险金的申请3.1受益人除另有约定外,本合同项下各项保险金的受益人均为被保险人本人。3.2保险事故通知投保人或受益人在知道保险事故发生后应当在10日内通知我们。如果投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,我们对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。3.3保险金申请团体医疗保险金申请在申请保险金时,请按照下列方式办理:在申请团体医疗保险金时,申请人须填写保险金给付申请书,并提供下列证明和资料:(1)保险单;(2)申请人的有效身份证件;(3)投保人同意委托保险人代为理赔、支付该项申请的授权书;(4)国家卫生行政部门认定的医疗机构出具的被保险人的诊断证明原件及病历;(5)国家卫生行政部门认定的医疗机构出具的被保险人的医疗相关费用发票及费用明细清单,本公司留存其医疗相关费用发票原件;(6)如果被保险人从其它途经获得了补偿,则须提供从其它途径报销的凭证,本公司留存其原件;(7)与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。君龙账户式团体医疗保险条款君龙人寿保险有限公司6/14个人医疗保险金申请在申请个人医疗保险金时,申请人须填写保险金给付申请书,并提供下列证明和资料:(1)保险单;(2)申请人的有效身份证件;(3)国家卫生行政部门认定的医疗机构出具的被保险人的诊断证明原件及病历;(4)国家卫生行政部门认定的医疗机构出具的被保险人的医疗相关费用发票及费用明细清单,本公司留存其医疗相关费用发票原件;(5)如果被保险人从其它途经获得了补偿,则须提供从其它途径报销的凭证,本公司留存其原件;(6)与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。职业病医疗保险金的申请在申请职业病医疗保险金时,申请人须填写保险金给付申请书,并提供下列证明和资料:(1)保险合同;(2)申请人的有效身份证件;(3)鉴定机构出具的被保险人职业病残疾等级鉴定书;(4)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。以上团体医疗保险金、个人医疗保险金及职业病医疗保险金申请的证明和资料不完整的,我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。3.4保险金给付我们在收到保险金给付申请书及合同约定的有关证明和资料后,将在5日内作出核定;情形复杂的,在30日内作出核定。对属于保险责任的,我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内,履行给付保险金义务。我们未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿受益人因此受到的损失。赔偿损失范围和损失计算方法:按我们未及时履行义务当时最近一次中国人民银行公布的金融机构人民币一年期定期存款基准利率以单利方式计算并支付逾期给付保险金的利息损失。对不属于保险责任的,我们自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内,对给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;我们最终确定给付保险金的数额后,将支付相应的差额。3.5失踪处理如果被保险人在本合同有效期内失踪,而且被法院宣告死亡,我们以判决书宣告之日为准,按本合同的约定向投保人退还该被保险人名下的个人医疗账户余额和已收取的该保险人保险责任终止之后的风险保险费。同时注销该被保险人名下的君龙账户式团体医疗保险条款君龙人寿保险有限公司7/14个人医疗账户,本合同对该被保险人的保险责任终止。3.6诉讼时效受益人向我们请求给付职业病医疗保险金的诉讼时效期间为2年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。向我们请求给付其他保险金的,依相关法律规定。保险费的支付4.1保险费的支付本合同的保险费分为首次保险费和追加保险费。首次保险费由投保人在投保时一次性付清。在本合同保险期间内,经我们同意,投保人可支付追加保险费,追加
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