异位妊娠诊疗规范1

异位妊娠诊疗规范凡孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为异位妊娠，俗称“宫外孕”。中医学古籍中未见有异位妊娠的病名记载，但在“妊娠腹痛”、“经漏”、“癥瘕”等病证中有类似症状的描述。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠以及子宫残角妊娠。宫外孕则仅指子宫以外的妊娠，不包括宫颈妊娠和子宫残角妊娠。因此异位妊娠含义更广。诊断一、中医诊断（一）未破损型1、病史多有停经史及早孕反应，可有盆腔炎病史或不孕史。2、临床表现多无明显腹痛，或仅有下腹一侧隐痛。3、检查（1）妇科检查子宫颈举摆痛，子宫稍大而软，与停经时间不符，一侧附件可触及薄壁边界多不清之囊性包块，压痛明显。（2）辅助检查妊娠试验阳性或弱阳性。B超提示宫内未见妊娠囊，于一侧附件区可见混合性包块，或包块中可见胎心搏动。（二）已破损型1、病史同未破损型2、临床表现（1）停经：多有停经史，除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，大多在6周左右。亦有无明显停经史者。（2）腹痛：在早期不明显，有时仅一侧少腹隐痛。当输卵管破裂时，患者突感下腹一侧撕裂样剧痛，持续或反复发作。腹痛可波及下腹或全腹，有的还引起肩胛部放射性疼痛。（3）阴道不规则出血：阴道不规则出血，量少，色黯。有时可排出蜕膜管形或碎片。（4）晕厥与休克：腹腔内急性出血及剧烈腹痛可导致晕厥与休克，其程度与腹腔内出血量与出血速度有关，但与阴道出血情况不成正比。3、检查（1）腹部检查：下腹部有压痛及反跳痛，以患侧明显，腹肌紧张不明显，可有移动性浊音。（2）妇科检查：阴道后穹隆饱满，触痛，宫颈摇摆痛明显，子宫稍大而软，但比停经天数小；出血时子宫有漂浮感，子宫一侧后后方可触及肿块，边界不清，触痛明显。陈旧性宫外孕的肿块边界稍清楚，但不易与子宫分开。（3）辅助检查：妊娠试验阳性或弱阳性。B超提示宫内未见妊娠囊，于一侧附件区可见混合性包块，或包块中可见胎心搏动，破损时子宫直肠陷窝有液性暗区。后穹隆穿刺可抽出不凝血。二、西医诊断：异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠以及子宫残角妊娠。输卵管妊娠最常见，其临床表现与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。（一）临床表现1、症状典型症状为停经后腹痛与阴道流血。（1）停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6一8周停经史。有20％一30％患者无停经史，将异位妊娠时出现的不规则阴道流血误认为月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。（2）腹痛：是输卵管妊娠患者的主要症状。在输卵管妊娠发生流产或破裂之前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹时，可出现肛门坠胀感。随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹部扩散，血液刺激隔肌，可引起肩押部放射性疼痛及胸部疼痛。（3）阴道流血：胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，系子宫蜕膜剥离所致。阴道流血一般常在病灶去除后方能停止。（4）晕厥与休克：由于腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越多越快，症状出现越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。（5）腹部包块：输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较久者，由于血液凝固并与周围组织或器官（如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等）发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，腹部可扪及。2．体征（1）一般情况：腹腔内出血较多时，患者呈贫血貌。可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。通常体温正常，休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38℃。（2）腹部检查：下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微。出血较多时，叩诊有移动性浊音。有些患者下腹可触及包块，若反复出血并积聚，包块可不断增大变硬。（3）盆腔检查：阴道内常有来自宫腔的少许血液。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，仔细检查可触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后弯隆饱满，有触痛。将宫颈轻轻上抬或向左右摆动时引起剧烈疼痛，称为宫颈举痛或摇摆痛，此为输卵管妊娠的主要体征之一，是因加重对腹膜的刺激所致。内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及肿块，其大小、形状、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显。病变持续较久时，肿块机化变硬，边界亦渐清楚。输卵管间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致的征像与子宫破裂极相似。（二）诊断输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，需采用辅助检查方能确诊。输卵管妊娠流产或破裂后，诊断多无困难。如有困难应严密观察病情变化，若阴道流血淋漓不断，腹痛加剧，盆腔包块增大以及血红蛋白呈下降趋势等，有助于确诊。必要时可采用下列检查方法协助诊断。1．血hCG测定血hCG测定是早期诊断异位妊娠的重要方法。异位妊娠时，患者体内hCG水平较宫内妊娠低，需采用灵敏度高的放射免疫法测定血hCG并行定量测定，对保守治疗的效果评价具有重要意义。2、超声诊断B型超声显像有助于诊断异位妊娠。阴道B型超声检查较腹部B型超声检查准确性高。异位妊娠的声像特点：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠。由于子宫内有时可见到假妊娠囊（蜕膜管型与血液形成），有时被误诊为宫内妊娠。诊断早期异位妊娠，若能将血hCG测定与B型超声相配合，对确诊帮助很大。当hCG大于等于18kU/L时，阴道B型超声便可看到妊娠囊，若未见宫内妊娠囊，则应高度怀疑异位妊娠。3．阴道后弯隆穿刺是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。腹腔内出血最易积聚于直肠子宫陷凹，即使血量不多，也能经阴道后弯隆穿刺抽出血液。抽出暗红色不凝血液，说明有血腹症存在。陈旧性宫外孕时，可抽出小块或不凝固的陈旧血液。若穿刺针头误人静脉，则血液较红，将标本放置1o分钟左右即可凝结。无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因而阴道后弯隆穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。4．腹腔镜检查目前腹腔镜检查视为异位妊娠诊断的金标准，而且可以在确诊的情况下起到治疗作用。适用于原因不明的急腹症鉴别及输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期。有大量腹腔内出血或伴有休克者，禁做腹腔镜检查。早期异位妊娠患者，腹腔镜下可见一侧输卵管肿大，表面紫蓝色，腹腔内无血液或有少量血液。5．子宫内膜病理检查目前很少依靠诊断性刮宫协助诊断，诊刮仅适用于阴道流血较多的患者，目的在于排除同时合并宫内妊娠流产。将宫腔排出物或刮出物做病理检查，切片中见到绒毛，可诊断为宫内妊娠；仅见蜕膜未见绒毛，有助于诊断异位妊娠。治疗一、中医辨证论治宫外孕辨证主要是少腹血瘀之实证，治疗始终以活血化瘀为主。本病辨证治疗的重点是随着病情的发展，动态观察治疗，并在有输血、输液及手术准备的条件下进行服药。1、未破损期主要证候：停经后可有早孕反应，或下腹一侧有隐痛，双合诊可触及一侧附件有软性包块，有压痛，尿妊娠试验为阳性，脉弦滑。证候分析：停经妊娠，故可有早孕反应；孕卵于输卵管内种植发育，气机阻滞，故患侧有包块、压痛，及下腹患侧隐痛。脉弦滑为瘀阻之征。治法：活血化瘀，消癥杀胚。方药：宫外孕Ⅱ号方（山西医学院附属第一医院方）。加蜈蚣、全蝎、紫草。丹参15g赤芍15g桃仁9g三棱3～6g莪术3～6g方中丹参、赤芍、桃仁活血化瘀，三棱、莪术消症散结。加蜈蚣、全蝎、紫草破血通络、杀胚消癥。天花粉蛋白注射液杀胚，一般5-7天可收到效果，但必须严格使用程序，防止过敏反应。现在有人观察用息隐（米非司酮）杀胚，也有用MTX、5-FU进行杀胚（要严格掌握剂量）。由于B超扫描、p。HCG测定和腹腔镜的应用，使宫外孕早期诊断、治疗监测及非手术治疗成功率提高到一个新的水平。2、已破损期指输卵管妊娠流产或破裂者。临床有休克型、不稳定型及包块型。（1）休克型输卵管妊娠破损后引起急性大量出血。临床有休克征象者。主要证候：突发下腹剧痛，面色苍白，四肢厥逆，或冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力，并有腹部及妇科检查的体征；证候分析：孕卵停滞于胞宫之外，胀破脉络，故突发下腹剧痛；络伤内崩，阴血暴亡，气随血脱，则面色苍白，四肢厥逆，冷汗淋漓；亡血心神失养，故烦躁不安：脉微欲绝或细数无力，为阴血暴亡，阳气暴脱之征。治法：益气固脱，活血祛瘀。方药：生脉散（《内外伤辨惑论》）合宫外孕I号方（山西医学院附属第一医院方）。丹参赤芍桃仁方中人参大补元气以固脱；麦冬、五味子养阴敛汗而生津；丹参、赤芍、桃仁活血化瘀以消积血。对于休克型患者，应立即吸氧、输液，必要时输血，配合中药生脉散积极抢救，补足血容量，纠正休克后即加服宫外孕I号方活血化瘀，并及早防治兼证。若四肢厥逆者，酌加附子回阳救逆；大汗淋漓不止者，酌加山茱萸敛汗涩精气；内出血未止者，酌加三七化瘀止血。（2）不稳定型输卵管妊娠破损后时间不长，病情不够稳定，有再次发生内出血可能者。主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但逐渐减轻，可触及界线不清的包块．兼有少量阴道流血，血压平稳，脉细缓。证候分析：脉络破损，伤络而血溢，血不循经成瘀，瘀血阻滞不通，则腹痛拒按；瘀血内阻，新血不得归经，故有阴道流血；气血骤虚，脉道不充，故脉细缓。治法：活血祛瘀为主。方药：宫外孕I号方加党参、黄芪。此期仍应严密观察病情变化，注意再次内出血的可能，做好抢救休克的准备。（3）包块型指输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块者。主要证候：腹腔血肿包块形成，腹痛逐渐减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止，脉细涩。证候分析：络伤血溢于少腹成瘀，瘀积成症，故腹腔血肿包块形成；瘕块阻碍气机，则下腹胀痛或坠胀。脉细涩为瘀血内阻之征。治疗：破瘀消瘕。方药：宫外孕Ⅱ号方（见未破损期）。为加快包块吸收，可辅以消瘕散（经验方）。千年健60g川断120g追地风花椒各60g五加皮白芷桑寄生各120g艾叶500g透骨草250g羌活独活各60g赤芍归尾各120g血竭乳香没药各60g上药共为末，每250g为一份，纱布包，蒸15分钟，趁热外敷，每日1-2次，10天为一疗程。兼证的处理：最多见及最重要的兼证是腑实证，表现为腹胀便秘，胃脘不适，腹痛拒按，肠鸣音减弱或消失。①属热实者，于主方中加大黄、芒硝清热泻下。②属寒实者，用九种心痛丸（《金匮要略》）。附子9g、人参、干姜、吴茱萸、狼牙、巴豆霜，各3g共为末，炼蜜丸如豌豆大，每次3-10粒。③寒热夹杂者，可用大黄、芒硝，佐以适量肉桂。④在疏通胃肠的同时加枳实、厚朴各3-9g，以治疗或预防胃脘部胀痛。手术治疗：输卵管妊娠确诊后，可以考虑手术治疗，手术治疗止血迅速。如有下列情况，可立即进行手术。①停经时间较长，疑为输卵管间质部或残角子宫妊娠。②内出血多而休克严重，虽经抢救而不易控制者。③妊娠试验持续阳性，包块继续长大，而杀胚药无效者。④愿意同时施行绝育者。二、西医治疗异位妊娠的治疗包括期待疗法、药物疗法和手术治疗。1．期待疗法少数输卵管妊娠可能发生自然流产或被吸收，症状较轻而无需手术或药物治疗。期待疗法适用于：①疼痛轻微，出血少；②随诊可靠；③无输卵管妊娠破裂证据；④血hCG1000U/L且继续下降；⑤输卵管妊娠包块直径＜3cm或未探及；⑥无腹腔内出血。在期待过程中应注意生命体征、腹痛变化，并进行B型超声和血hCG监测。若在观察中发现患者血hCG水平下降不明显或又升高者，或患者出现内出血征象，均应及时改行药物治疗或手术治疗。2．药物治疗（1）化学药物治疗：主要适用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者。符合下列条件可采用此法：①无药物治疗的禁忌证；②输卵管妊娠未发生破裂或流产；③输卵管妊娠包块直径＜4cm；④血hCG2000U/L；⑤无明显内出血。化疗一般采用全身用药，亦可采用局部用药。全身用药常用甲