张家港市职工工伤保险待遇申请表

张家港市职工工伤保险待遇申请表单位名称：张家港联合铜业有限公司单位编号：10003075职工姓名性别□√在职□退休身份证号社会保险个人编号参加工伤保险时间工伤人员类别□√普通职工□建筑农民工工伤日期申报日期认定日期是否职业病□是□√否劳动能力鉴定日期伤残等级护理依赖职工电话家庭住址邮政编码张家港市锦丰镇三兴五棵松路200号215624如是建筑农民工工伤保险需填写工程项目信息工程项目编号工程名称工程期限工伤医疗待遇发票金额等信息□√首次报支□后续费用工伤医疗费鉴定费辅助器具费转出苏州住院途中住院天数发票张数交通费食宿费发票金额审核记录(社保填写)用人单位及职工申请意见申请上报。（公章）2012年月日社会保险部门意见年月日说明：此表用黑色水笔填写或打印2份，并提交：身份证和《工伤认定决定书》复印件、《劳动能力鉴定结论通知书》复印件(如伤势轻微，职工自愿不做劳动能力鉴定的，由本人在意见栏内签字申明“本人自愿放弃伤残鉴定”)、有效发票原件和相关单据。医疗费发票应附费用明细清单、住院发票应附出院记录，必要时附相应病历记录复印件；假肢义齿等辅助器具发票应附经过批准的《工伤辅助器具审批表》；转往苏州地区以外就医的需附转院证明；涉及交通事故等第三人责任的应附事故认定文书及赔偿处理文书等原件和复印件。其他特殊情况根据要求提供。填报人签字代茂生联系电话：0512-585391362012年月日