张小宁_2010中国缺血性脑卒中指南解读.

2010中国缺血性脑卒中诊治指南解读新疆医科大学第一附属医院神经内科张小宁2008年：脑血管病是中国第一死亡原因2137136969055050100150n/10万损伤与中毒心血管疾病呼吸系统疾病恶性肿瘤脑血管病内容新疆地区脑血管病调查结果2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南我科自2008年至2009年，与伊犁州医院、喀什地区第二人民医院、阿克苏地区人民医院以及巴州地区人民医院共收集脑血管病例772例，其中维族339例，汉族433例。男性487例，女性285例。汉族中男性占63.05%，女性占36.95%维族中男性占63.13%，女性占36.87%62.4561.560102030405060708090汉族维族年龄（岁）维、汉年龄分布图11.9411.91326961632531864405010015020025030020～30～40～50～60～70～80～90例数（个）年龄（岁）年龄分布频数表1575260701374213532276911237050100150200250300脑卒中家族史糖尿病病史高血压病史高脂血症脑血管病史心源性栓塞例数脑血管病危险因素的分析汉族维族3637025881050100150200250300350400缺血性脑卒中出血性脑卒中例数（个）维、汉脑卒中类型分布汉族维族14714845157240912811628653428020406080100120140160腔隙性脑梗死大动脉粥样硬化短暂性脑缺血发作心源性栓塞高血压性ICH蛛网膜下腔出血血液成份改变其他例数（个）维、汉脑卒中亚型分布汉族维族小结1、维、汉两民族在脑卒中发病年龄上无差异。2、脑卒中相关危险因素高血压是第一位，糖尿病为第二位，高血脂第三。3、脑卒中以缺血性卒中占2/3,亚型是以腔梗和大动脉硬化型脑梗为主。2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南11跟着指南走2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南院前处理1急性期诊断与治疗2卒中单元3急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%-80%，它的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防复发。一、院前处理关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院院前脑卒中的识别1.一侧肢体无力或麻木2.一侧面部麻木或口角歪斜3.说话不清或理解语言困难4.双眼向一侧凝视5.一侧或双眼视力丧失或模糊6.眩晕伴呕吐7.既往少见的严重头痛或呕吐8.意识障碍或抽搐推荐意见：对突然出现下述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院I级院前处理应避免：⑴非低血糖患者输含糖液；⑵过度降低血压；⑶大量静脉输液。急诊室诊断及处理由于急性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估并且诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能先处理和收治脑中患者。推荐意见：对疑似脑卒中的患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估并做出治疗决定I级急性缺血性脑卒中的诊断流程1、是否为脑卒中？排除非血管性疾病2、是否为缺血性脑卒中？进行CT或MRI检查排除出血性脑卒中3、脑卒中的严重程度?根据神经功能缺损量表评估4、能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌症5、病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变、血管病变等检查资料确定病因评估和诊断⑴对疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查。⑵在溶栓等治疗前，应进行头颅CT检查。⑶应进行血液学、凝血功能和生化检查。⑷所有脑卒中患者应进行心电图检查。Ⅰ级推荐意见评估和诊断⑸用神经功能缺损量表评估病情程度。⑹应进行脑血管病变检查（但在症状出现6h内，不过分强调此类检查)。Ⅱ级推荐意见中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（1995）。美国国立卫生院脑卒中量表（NationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS）。斯堪地那维亚脑卒中量表（ScandinavianStrokeScale，SSS）常用量表有平扫CT多模式CT标准MRI多模式MRI脑病变检查一般处理吸氧与呼吸支持心脏监测与心脏病变处理体温控制血压控制血糖控制营养支持血压控制准备溶栓者，应使收缩压180mmHg舒张压100mmHg。缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。收缩压200mmHg或舒张压110mmHg可予谨慎降压治疗。有高血压史者可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药。脑卒中后低血压者应积极寻找原因，必要时给予扩容升压措施。血糖超过11.1mmol/L是时给予胰岛素治疗血糖低于2.8mmol/L时给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。血糖控制特异性治疗1、改善脑循环溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容、扩血管2、神经保护神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（Ⅰ，B）。3、其他治疗丁基苯酞、人尿激肽原酶、高压氧和亚低温的疗效和安全性还学开展高质量的RCT证实4、中医中药建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺（Ⅱ，B）或中成药治疗（Ⅲ，C）。溶栓溶栓分为静脉溶栓和动脉溶栓。溶栓是目前最重要的恢复血流措施。我国目前使用的主要溶栓药：重组组织型纤溶酶原激活剂(rtpA)和尿激酶（UK)。有效抢救半暗带组织的时间窗为：4.5或6h内。溶栓推荐意见对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3-4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证筛选患者，尽快静脉给予rtpA溶栓治疗。发病6h内不能使用rtpA者可考虑使用UK（Ⅱ级推荐，B级证据）。发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据）。发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中而且不适合静脉溶栓的患者，可经过严格选择后在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅲ级推荐，C级证据）。溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（Ⅰ级推荐，B级证据）。抗血小板推荐意见不符合溶栓且无禁忌者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50-150mg/d）。溶栓者，抗血小板药物在溶栓后24h后开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据）。不能耐受者，可给予氯吡格雷等抗血小板药物（Ⅲ级推荐，C级证据）。一个预试验提示轻型脑梗死/TIA患者早期联用氯比格雷和ASA是安全的，可能减少血管事件，目前尚无评价其他抗血小板药物在脑卒中急性期临床疗效的大样本RCT报道抗凝大多数患者不推荐无选择早期进行抗凝治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险，效益比后慎重选择（Ⅳ级推荐，D级证据）。特殊情况下溶栓后还需抗凝者，在溶栓24h后使用抗凝（Ⅰ级推荐，B级证据）。降纤不适合溶栓并经过严格筛选的患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。扩张血管对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。扩容一般患者不推荐扩容（Ⅱ级推荐，B级证据）。低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿，心功能衰减等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。急性期并发症的处理脑水肿与颅内压增高出血转化癫痫吞咽困难肺炎排尿困难与尿路感染深静脉血栓形成2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南院前处理1急性期诊断与治疗2卒中单元3卒中单元卒中单元（strokeunit）是组织化管理脑卒中患者的医疗模式，把传统治疗脑卒中的各种独立方法组合成一种综合的治疗系统。卒中单元药物治疗心理康复其他治疗健康教育语言训练肢体康复卒中单元推荐意见：收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入到卒中单元接受治疗，或神经内科病房接受治疗。ⅠA级Ⅱ级2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南31应该何时启动二级预防？二级预防应该从急性期就开始实施——2010中国缺血性卒中TIA指南跟着指南走二级预防应该从急性期就开始实施急性期治疗一周二周三周四周二级预防Subtitle急诊室是二级预防的第一战线卒中后应尽早启动二级预防，降低致残率二级预防越早，病人的依从性越好二级预防越早，病人的二级预防效果越好0510152025303501234567891011121314DaysPercentageofpatientsTIA/小卒中后48h内发生卒中风险最高Neurology2005;64:817-20.4项队列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%发生在卒中发作当天9%发生在卒中发作前一天43%发生在卒中发作事件的七天内应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗10.32.10246810121416PhaseI(n=310)PhaseII(n=281)90天卒中复发率%EXPRESS(2002-07)RothwellPM,GilesMF,ChandrathevaA,etal.Lancet.Oct202007;370(9596):1432-1442.P0.0001RRR*80%尽早治疗，90天卒中总复发风险较延迟治疗显著下降80%•前瞻性序贯对照EXPRESS研究纳入591位小卒中/TIA门诊患者分别按延迟治疗和急诊治疗方案•1个月随访时，急诊治疗组中49%的患者使用氯吡格雷+阿司匹林双联抗血小板治疗等；延迟治疗组比例仅为10%•延迟治疗相比，急诊治疗组并没有增加颅内出血或其他出血风险Phase1（延迟治疗）：TIA/小卒中发病后平均3天给予评估，平均20天给予治疗处方Phase2（急诊治疗）：TIA/小卒中发病后紧急给予评估（平均≤1天）和干预（平均1天）(32/310)(6/281)缺血性卒中/短暂脑缺血发作二级预防指南指南指导思想缺血性卒中/TIA风险评估卒中易损病人卒中易损病人卒中危险因素合并其他血管床病变脑动脉狭窄率脑储备能力动脉粥样硬化斑块易损性病因和发病机制卒中易损病人卒中易损病人卒中危险因素合并其他血管床病变脑动脉狭窄率脑储备能力动脉粥样硬化斑块易损性每年的动脉粥样硬化血栓形成事件%发生临床事件的风险随着危险因素个数的增多而升高CaroJ.EurHeartJ2001;22(abstrsuppl):522.年事件发生率(%)危险因素的个数%21.8%5.5%%%%%%0–12–34–56–78个或更多个0510152025卒中易损病人卒中易损病人卒中危险因素合并其他血管床病变脑动脉狭窄率脑储备能力动脉粥样硬化斑块易损性病因和发病机制一个部位的血管疾病意味着其他血管床发生动脉粥样硬化血栓形成的风险更高11.LichtmanJHetal.Circulation2002;105:1082–7.一次心肌梗塞后，病人的脑卒中风险升高了0.931.432.082.723.584.170.00.51.01.52.02.53.03.54.04.5012345个或更多个6个月的脑卒中入院率风险因素的个数卒中易损病人卒中易损病人卒中危险因素合并其他血管床病变脑动脉狭窄率脑储备能力动脉粥样硬化斑块易损性病因和发病机制颈动脉狭窄46卒中易损病人卒中易损病人卒中危险因素合并其他血管床病变脑动脉狭窄率脑储备能力动脉粥样硬化斑块易损性病因与发病机制OEF平均灌注压(mmHg)1209060300CBVCBF脑血流储备期脑代谢储备期梗死期侧枝循环期脑对缺血的代偿卒中易损病人卒中易损病人卒中危险因素合并其他血管床病变脑动脉狭窄率脑储备能力动脉粥样硬化斑块易损性病因和发病机制经典易损斑块的特点1.薄纤维帽2.大量巨噬细胞浸润3.平滑肌细胞变少4.大脂质核5.无明显狭窄卒中易损病人卒中易损病人卒中危险因素合并其他血管床病变脑动脉狭窄率脑储备能力动脉粥样硬化斑块易损性病因和发病机制51缺血性卒中的病因和发病机制缺血性卒中（Ischem