张西峰复发性腰椎间盘突出症待修订2014-11-11

第四章椎间孔入路内窥镜技术第三节适应证的选择与手术操作五、复发性腰椎间盘突出症的内窥镜返修1.概述无论传统的开放手术还是现在的内窥镜椎间盘摘除手术，都有一定的翻修率。复发性腰椎间盘突出症是腰椎间盘突出症手术后再次手术的主要原因之一。复发性腰椎间盘突出症传统的返修方法多再次后正中入路的方法。由于再次采用后正中入路手术需要通过前一次手术的瘢痕组织，所以较初次手术困难程度大很多，对手术医生的综合能力的要求也相应会高很多。传统的返修方法常常采用椎管减压、融合、椎弓根螺钉内固定的方法，明显增加了手术创伤的级别。随着脊柱内窥镜技术越来越成熟，实现内窥镜下翻修手术，将极大的降低翻修手术的难度，同时降低翻修手术带给患者的的痛苦。腰椎间盘突出症复发常规的手术治疗方法是采用原来的手术入路，脊柱内窥镜多采用后外侧入路的方法，避免了从原来瘢痕中进入手术部位，避免了手术瘢痕带来的显露障碍。即使选用了后正中入路，穿刺扩张瘢痕也比开放手术中直视下显露瘢痕的难度下降了许多。许多内固定手术的围手术期，及远期发生了许多需要再次手术的情况。在特殊的情况下，内窥镜手术可以进行很好的补救，在此节一并叙述。2.病因人腰椎的退行性变，不因做过腰椎手术而停滞，因此腰椎间盘远期复发与人腰椎的继续退行性变有关系。腰椎间盘腰椎间盘突出症术后多久算复发，多久算没有取干净没有统一明确的定义。多数专家认为腰椎间盘突出症复发是指术后6个月以后同一阶段发生腰椎间盘突出症，并且影像学与临床症状相符合。但文献资料显示，腰椎间盘突出症患者再手术患者中多数发生在术后半年时间内。对于脊柱内窥镜术后能否再次内窥镜手术的判断，笔者认为：一般术后2小时，麻醉作用消失，下肢症状缓解没有达到80%的缓解率，要怀疑是否有椎间盘组织残留压迫。如果短期术后比如3天再次发生了严重的坐骨神经痛，甚至超过了术前的疼痛，要高度怀疑有椎间盘组织残留压迫，可行MRI进行影像学检查进一步明确。椎间盘突出症术后复发的时间一般限定在6个月以上。如果疼痛缓解半年以上再次发生了坐骨神经痛，可以描述为腰椎间盘突出症术后复发。根据笔者的临床经验，腰椎间盘突出症术后再手术的主要原因有1)术中椎间盘组织残留术前病变部位定位准确，入路方式选择要实现充分减压。对于椎间孔镜技术经验缺乏的医生，巨大型、游离型、中央型、脱出型、椎间孔型、椎间孔外型椎间盘突出很容易减压不充分，导致椎间盘残留组织再次压迫神经根，造成患者再手术的发生。2)椎间隙内的椎间盘再突出椎间盘摘除多少合适？一般认为摘除掉压迫神经的突出椎间盘即可。如果摘除过多，术后容易造成患者腰痛、远期椎间隙塌陷、腰椎不稳。但是如果摘除过于保守，容易造成短期再突出。这是临床见到的短期复发的原因之一，甚至术后很短时间内即可发生再突出。3)适应症选择不当对于腰椎间盘突出症合并椎管狭窄、椎体滑脱、椎体失稳的患者，务必慎重选择手术方式。盲目追求微创，技术上无法完成预定手术计划，会影响了手术疗效，也是腰椎间盘突出症术后再次手术的原因。4)术后椎间盘组织再次突出现阶段内任何脊柱手术都无法阻止椎体退行性改变，所以腰椎间盘突出症复发理论上是无法避免的，但临床并不多见，因为椎间盘突出压迫神经根多数需要很漫长的一段时间。现阶段笔者临床观察经皮脊柱内镜下椎间孔入路术后复发最长时间为14年。3.发生率由于手术医生的学习方式与临床经验不同，治疗患者的手术方式，手术的入路选择都不相同等因素，患者下腰痛术后复发再手术率也不相同，文献统计发生率在2.5%-18%。笔者应用脊柱内镜技术治疗1703例患者中，再手术患者42人（2.47%），其中前100名患者的再手术率高达6%，随着手术临床经验的丰富，术后下腰痛复发率也逐渐下降。在韩国的一项全国性调查研究中显示。2003至2013年，18590名下腰痛手术患者中，13.9%（2758名）患者经历了第二次手术，其中传统开放融合手术（后路椎弓根螺钉内固定植骨融合术）的再手术率为11.7%，后路椎板切除间接减压术的再手术率为18.6%，传统开放单纯椎间盘摘除术的再手术率为13.7%，脊柱内镜下椎间盘摘除的再手术率为12.4%，介入射频消融术后的再手术率为14.7%。全部再手术患者中29.8%（768名）患者是在术后一个月内经历了二次手术的。4.治疗原则腰椎间盘突出症患者如果能够耐受术后症状，ODI评分在5分以下，患者生活、工作不受太大影响，可以首先选择保守治疗的方法，短期观察临床症状的发展方向。如果症状无法忍受，ODI评分在6分以上，严重影响生活、工作，可以考虑进一步外科治疗。这是外科手术阶梯治疗的原则，先保守治疗再选择微创手术或者开放手术。当然不同的患者对疼痛的耐受程度不同，工作的性质、个人的性格都是影响治疗方法的因素。关于手术方式的选择要把握以下几个关键点。1)选择医生最擅长的手术方式微创技术具有很多的优势，但由于学习难度大，掌握技术需要经历一段较长时间。而椎间孔镜技术是微创技术中最难的一部分。所以在治疗复发性腰间盘突出症时，建议医生选择自己最擅长的手术方式。2)椎板间隙入路由于手术瘢痕组织的形成，使得再手术时很容易导致神经根损伤、马尾神经损伤、硬脊膜损伤的风险增加。需特别注意的是如果术前骨窗不大，椎板间隙入路建立工作通道过程中很容易引发并发症，所以手法必须轻柔。如果无法到达手术的靶点，可以选择更换手术入路。3)椎间孔入路椎间孔入路可以选择局麻手术，这为一些全麻手术风险较大的患者提供治疗机会，并且可以避免一些全麻手术的风险。其次，椎间孔入路可以避免前次手术后路的瘢痕组织，也会降低硬脊膜撕裂，神经根损伤的风险。4)融合技术的选择患者在手术后症状改善不明显，症状持续存在，影像学显示突出不严重等，再排查焦虑症、抑郁症、更年期等精神心理因素外，建议使用融合的方法进行翻修。对于手术疗效要求高，不能够接受反复微创手术的患者，出现了神经功能损害严重，比如麻木、无力保守不缓解的患者，都建议使用椎管减压、椎间融合、椎弓根钉内固定的方法进行翻修。同时必须向患者说明翻修手术疗效不如第一次手术的客观事实。5.简式技术手术技巧简式技术(EasyTechniqueET技术)是在学习YESS和TESSYS后在实际中形成的改良YESS技术，兼具两种方法特点的技术。特点：“简”和“变”。优点：快、准、宽。缺陷：变，年轻医生学习和掌握需要更长的时间。理念是：Margin或者Facetomarginofposteriorligament。翻译过来就是“边缘”或者“面对后纵韧带边缘”，就是将工作面放在后纵韧带边缘的技术。简式技术的变化能力对于处理复杂的复发性腰椎间盘突出症病例有更多的优势。简式技术操作过程：1)简单的体位排除腰骶部后凸角度的俯卧位。可以折叠手术床，或者使用可以透过X射线的体位垫都可以。不是必须昂贵的名牌的手术床或者体位架。图4-5-5-1椎间孔入路简式技术手术体位2)简单的透视过程没有特殊情况下，只进行正位透视。最少的透视次数是两次，一般透视的次数控制在6次以内。从透视的次数上，可以看见医生掌握该技术的水平。（医生透视的次数，可以部分反映医生掌握透视技术的能力）。由于透视过程具有辐射性，即使辐射剂量非常小，对于开展该手术的医生每年接受的辐射量是有限制的。根据韩国医生Ahn文献报告：不使用铅围裙，一个医生可以做291例PELD手术。Ahn医生报告他们手术的时间是49.8分钟，透视的时间是2.5分钟。按照每次透视0.6秒的时长计算，他的每次手术透视要达到225次曝光。我们的手术按照4-10次透视计算，仅仅2.4-6秒的曝光时间。不是炫耀X线暴露时间短，是显示了简式技术的特点和优势。而椎间孔成型技术为特点的技术100次左右的透视是经常的事情。图4-5-5-2靶向穿刺技术两次透视完成穿刺示意图a．明确目标椎间隙b.复查工作通道进入目标椎间隙3)简单的麻醉过程使用1%的利多卡因，仅仅麻醉痛觉神经，不影响运动神经。手术中患者痛觉消失，运动功能正常，可以配合医生完成手术的过程。酗酒的患者，1%利多卡因镇痛效果差。在进入椎间盘的麻醉路径上可以使用2%利多卡因+75mg罗哌卡因进行封闭。椎管内尽量不使用，容易导致患者足屈伸无力，影响手术进程判断。4)简单的穿刺技术过程简式技术穿刺角度不固定，入路根据穿刺目标不同可相应的变化。穿刺目标位于椎体的后上缘或者后下缘，不磨除骨质条件下，可直接使工作面到达硬膜囊和椎体后缘之间。必要时也可在多级套管外、工作套管内或内窥镜下完成椎间孔成形术。如果是消瘦的患者，把握住简式技术的“简”“变”原则，根据内脏的位置，变化穿刺针的角度，最后穿刺路径甚至可能是一个弧形，工作通道与椎间隙的角度需要随时调整，工作面的角度也是要变化的。靶向穿刺技术是简式技术的核心部分，可以明显减少透视次数，术前合理规划手术方案，术中2-10次透视即可完成整个穿刺过程。5)简单的手术过程按照“面对后纵韧带”的入路原则，结合患者的术中神经监护，可以以最快的速度摘除单纯突出的、向上游离、向下游离的椎间盘和纤维环碎片。在特殊器械的配合下可以完成椎间盘突出钙化的病例、椎管狭窄的病例。不同的年龄阶段取出的椎间盘组织也不相同，如图4-5-5-3。年轻患者的突出变性椎间盘组织多呈胶冻样，摘除的量比较少。有的情况下，仅仅直视下射频消融即可。中年患者的突出变性椎间盘组织多成熟较大的块状，可以摘除整块或多个大块的纤维环组织。老年患者的突出变性椎间盘组织多退变、碎裂的组织，碎块不大、量多，最多可以接近10毫升体积。图4-5-5-3不同年龄阶段取出的椎间盘组织a.年轻患者的椎间盘b.中年患者的椎间盘c.老年患者的椎间盘6)简单的术后处理按照国家规定，经皮脊柱内镜下椎间孔入路（PELD）手术不属于围手术期常规使用抗生素的手术范围。患者术后佩戴腰围即可下地活动，康复锻炼在3个月左右。6.经皮脊柱内镜下椎间孔入路在补救其他脊柱手术中的应用经皮脊柱内镜下椎间孔入路手术可以辅助翻修治疗多种脊柱术后椎间盘突症复发，比如脊柱椎体内固定手术后相邻节段椎间盘突出（如图4-5-5-4）、滑脱手术后遗留小骨块（如图4-5-5-5），TLIF手术后出现了对侧神经症状（如图4-5-5-6）、各种脊柱手术后形成小关节囊肿(如图4-5-5-7)、非融合手术后椎间盘突出复发(如图4-5-5-8)、MED术后椎间盘突出复发(如图4-5-5-9)。图4-5-5-4脊柱椎体内固定手术后相邻节段椎间盘突出。a.腰椎内固定融合术后正位片b.腰椎内固定融合术后侧位片c.双下肢管状面CTd.CT示极外侧椎间盘突出图4-5-5-5经皮脊柱内镜下椎间孔入路辅助返修滑脱手术后遗留小骨块a.第一次手术前矢状位b.第一次手术前冠状位c.手术后残留骨块冠状位d.手术后残留骨块冠状位图4-5-5-7脊柱手术后形成小关节囊肿。a.脊柱手术后小关节囊肿冠状位b.脊柱手术后小关节囊肿矢状位c.e.经皮脊柱内镜下椎间孔入路辅助返修f.g.经皮脊柱内镜下椎间孔入路辅助返修手术后一年图4-5-5-8非融合手术后椎间盘突出复发。A.非融合手术后X线前后位b.非融合手术后X线矢状位c.非融合手术后MRI冠状位d.非融合手术后MRI矢状位图4-5-5-9MED术后椎间盘突出复发a.MED手术后MRI正位片b.MED手术后MRI矢状位参考文献[1].KimCH,ChungCK,ParkCS,ChoiB,KimMJ,ParkBJ.Reoperationrateaftersurgeryforlumbarherniatedintervertebraldiscdisease:nationwidecohortstudy[J].Spine.2013,38(7):581-90.[2].张西峰,王岩,肖嵩华,刘郑生,刘保卫,张永刚.经皮侧方入路内窥镜下椎间盘切除术的可行性及临床应用[J].中国脊柱脊髓杂志.2006(09).图4-5-5-6TLIF手术后出现了对侧神经症状[3].YeungAT.MinimallyInvasiveDiscSurgerywiththeYeungEndoscopicSpineSystem(YESS)[J