张策胃癌根治讲课

腔镜的优劣势优势：视觉优势更多的解剖学细节，更多角度的解剖学方向劣势：无触觉和立体觉因此需要新的角度新的手段来研究解剖学，以作为腔镜手术基础。新的视角、更多的细节、新的解剖学标志！新的解剖学标志的2层含义：因为缺乏触觉和立体觉，需要新的解剖学标志。由于新的视角和高清视野，可以发现新的解剖学标志。筋膜解剖最重要：因为缺乏触觉和立体觉，所以必须沿着胃肠系膜及人的体壁之间原始的融合平面沿着筋膜平面解剖才能够顺利地完成手术。这是腔镜手术比开腹手术更加强调的地方。1、将胃大弯的左侧系膜游离，然后游离胃大弯的右侧，然后将胃翻起来，解剖胃窦的后面，然后顺势推向胃底和胃体？？？？？，再向膈肌角进发，最后将胃翻回来处理胃小弯侧。手术的目的是将胃和胃的系膜完整的切除下来。手术的要点：1/血管，2/筋膜，3/神经（研究有限，暂不讲解）1/胃网膜左血管胰腺尾部上缘因为胃网膜左血管起自脾动脉的第三段或第四段，以第三段居多，所以在胰尾上缘。胰前间隙脾动脉分为胰上段，胰后段，胰前段，门前段。脾动脉第三段是胰前段，所以是胰前间隙。在胰前间隙找脾动脉主干，找到胃网膜左血管。注意：部分脾下极血管与胃网膜左动脉共干，形成脾胃网膜干，结扎胃网膜左动脉需在脾胃网膜干分叉后。2/胃后动脉起源于脾动脉或脾动脉上支（脾动脉经常分为上支和下支），胰腺上缘，第2段或第3段左右，往网膜囊的后壁内侧走形。定位：胰体部上缘胰后间隙，网膜囊后壁内侧。3/肠系膜上静脉新的规约中14V已经被去掉。4/胃网膜右血管胃网膜右静脉的上级血管多数是胃结肠干。胃网膜右动脉的上级血管是胃十二指肠动脉。他们之间的起点存在差异。胃网膜右动脉起源于胃十二指肠动脉。胃网膜右静脉走形于胰前间隙，多汇入胃结肠干。胰切迹右缘是胃结肠干解剖学标志。所以胃网膜右静脉间隙是胰前间隙，上级血管是胃结肠干，标志是胰切迹右缘。掀起胃窦网膜侧，书上说横结肠系膜在胰十二指肠前面形成系膜根，但实际上大部分情况还要往上粘连，同胃窦粘连，部分病人甚至粘连到胃小弯，所以要在结肠系膜及胃系膜之间的平面慢慢游离，充分暴露胃系膜及结肠系膜后方可充分显露胃结肠干血管，找到胃网膜右静脉。胃结肠干的变化：1、胃结肠干包括胃网膜右静脉/上右结肠静脉/胰十二指肠上静脉，经典3干约占50%。2、3支合干，上右结肠静脉/胃网膜右静脉/中结肠静脉。3、胃网膜右静脉与中结肠静脉。4、三支血管没有合干，分别汇入肠系膜上静脉。胃结肠干定位：肠系膜上静脉越过胰腺钩突前面，汇入胰颈后面时接受胃结肠干汇入。钩突/胰头/胰颈形成胰腺切迹，在胰切迹右缘找到胃结肠干。间隙是横结肠后间隙，横结肠系膜自十二指肠降部开始覆盖到这里（？？）。横结肠系膜与十二指肠间形成间隙，将横结肠系膜从十二指肠充分游离出来后才能显露胃结肠干。说明间隙是横结肠后间隙。5/胃右动脉解剖肝固有动脉顺藤摸瓜可得，在肝十二指肠韧带内，不用多说。肝总动脉位于腹后壁，网膜囊的后壁。肝总动脉经常迂曲，顶起网膜囊的后壁，形成肝胰襞。腹腔干的三大分支多数在胰后间隙走形。先找到胃十二指肠动脉。依靠血管顺藤摸瓜可得。6/脾动脉有很多形态学的变化。定位：胰体上缘。腹腔干发出脾动脉后在胰体上缘的胰后间隙走形。沿着肝总动脉向左解剖或找到胃左动脉后找到腹腔干，然后向左继续摸索。7/胃左静脉与胃左动脉不同，胃左静脉走形变异较大，可分为升段、中段、降段，可汇入门静脉、脾静脉、门脾角或者少部分汇入肠系膜下静脉。定位：胰腺颈部和胰腺体部的交界处有个粗隆称为网膜粗隆，是胰腺颈部和胰腺体部的隆起，在隆起后方就是腹腔干。助手将胃及其系膜向腹侧牵引可悬吊起胰腺，即吊起腹腔干，即可找到胃左静脉。网膜粗隆和胃胰襞是胃左血管的标志。属于胰后间隙。每一支血管找标志，找间隙，找上级血管。胰腺是血管的中心，胰尾上缘定位胃网膜左血管。胰体下缘定位肠系膜上静脉。胰切迹右缘定位胃结肠干及胃网膜右静脉。胰头上缘定位胃十二指肠动脉。胰颈上缘定位门静脉及胃右动脉。胰颈上缘找到肝胰襞定位肝总动脉。胰体上缘定位胃左动脉。胃是前肠的一部分，胰腺是前肠系膜根部的器官，前肠器官所有的营养血管都经过根部胰腺的地方才能走到靶器官，必然导致胰腺成为血管的中心及标志。找间隙：胰前间隙定位胃网膜左/胃网膜右/胃十二指肠动脉胰后间隙定位腹腔干的三分支。胰十二指肠后间隙定位肠系膜上静脉和脾静脉。胃后间隙定位腹腔干。顺藤摸瓜：胃十二指肠动脉在胃窦与胰头之间，张力将胃窦向头侧掀起，有个胃窦胰头间沟，沟内可找到胃十二指肠动脉，位置恒定。依据胃十二指肠动脉可顺序找到腹腔干三分支。血管鞘的应用，血管鞘内光滑，鞘外有神经纤维。实际操作方便，但争议较大。争议在于：自主神经的破坏/淋巴瘘等。胃血管的解剖秘诀：找标志找间隙顺藤摸瓜鞘内解剖。筋膜解剖：关于外科平面的解剖。一台壁式空调，单单拔出电源后难以搬走，因为还有螺丝钉和支架在固定空调，这就是筋膜结构。胃肠的系膜是胃肠如何固定在腹壁上的。外科平面尚无定义，指潜在的无血的容易拓展可重复的间隙。复习胃周系膜结构：在胚胎发育4周前，体腔是个圆桶，胃肠悬吊在体腔中心。在前肠的一段通过腹侧与背侧系膜悬吊。成人后却不再如此。如何变化的呢？胃肠系膜生长速度不同，腹侧系膜有肝脏原基，背侧系膜有脾芽，根部有胰腺原基。此后腹侧上皮生长慢，背侧上皮生长快，前肠弯曲，形成胃小弯和胃大弯，但是保持在矢状位。但背侧系膜生长过快，发生折叠，导致小弯向右，大弯向左。在腹侧系膜肝胃之间形成小网膜，肝与膈肌之间形成镰状韧带，背侧系膜折叠，脾胃之间形成胃脾韧带，脾与腹壁之间形成脾肾韧带或称脾膈韧带，前肠系膜根部的胰腺。系膜折叠后贴在腹壁上，造成了手术的困难。胰腺上方解剖不容易，胃系膜和前肠系膜和横结肠系膜之间解剖不容易。食管腹段解剖不容易。因为原始横膈是后面长入的。肝胃韧带分为前层和后层，越过食管腹段的前面变成胃膈韧带的左层，肝胃韧带的后层变成胃膈韧带的右层。胃膈韧带将食管腹段压在右膈脚前方。胃膈韧带左层和右层之间，靠近膈脚地方有个裸区。再讨论下前肠的背侧系膜。因为胃的手术难度不在于腹侧系膜即小网膜，在于前肠背侧系膜。前肠背侧系膜以胰腺为分界，在向下悬垂的自由部分叫前层，在后方固定于腹壁的部分叫后层。前层包括胃膈韧带，胃脾韧带，胃结肠韧带，还有滞留的大网膜，都属于广义的大网膜。后层固定的部分以胰腺为界，胰前的叫作胰前筋膜，胰后叫作胰后筋膜。在两层筋膜间有胰腺实质和前肠的所有血管。胰腺上缘，前叶和后叶合并起来，形成脾肾韧带/脾膈韧带。胰前筋膜和胰后筋膜是原始系膜表面的腹膜。在胰后筋膜后方形成胰十二指肠后间隙和各种各样的间隙相互贯通。广义的大网膜和横结肠系膜之间形成系膜间间隙。前肠系膜和腹壁之间发生的关系：前肠包括胃/十二指肠大网膜附着之前的十二指肠/背胰等。背胰与腹后壁发生愈着就形成胰十二指肠后间隙，头侧部分的前肠系膜形成胃后间隙。将胰十二指肠复原可以知道间隙在哪里，是上下左右贯通的。横结肠倒在胰十二指肠下缘，形成横结肠系膜根和横结肠后间隙，仍可通过胰十二指肠交点相互贯通。横结肠贴上来以后胃的大网膜/前肠的大网膜，盖在横结肠系膜的上面，形成胃结肠系膜之间的间隙。3版外科手术学仍然表述为胃的手术在横结肠系膜两叶之间做，实际上我理解为在胃系膜和横结肠系膜之间做。如果将横结肠系膜揭掉血管裸露是另外一回事。这周围是一些融合间隙，但是还存在一些胰前间隙和胰后间隙，是系膜内的间隙。肝十二指肠韧带内的间隙也是系膜内的间隙。最后一个还有网膜囊。我们切掉胃的时候一定要进入网膜囊。胰腺是胃周间隙的枢纽手术过程：将大网膜自横结肠系膜上游离下来，向头侧游离到胰腺下缘甚至切开胰腺筋膜游离到胰腺上缘。向左侧解剖到胰尾上缘的胰前间隙，定位胃网膜左血管。将横向系膜向尾侧/下方松解，将胰头及十二指肠降部完全显露。将粘连在胃窦的横结肠系膜游离下来，将胰头及十二指肠降部完全显露，对于游离十二指肠和定位胃结肠干（胃网膜右静脉）都有好处。在胃窦胰头间沟内一定会有胃十二指肠动脉GDA。游离胃十二指肠动脉后将胰颈向下方牵引，胰腺上方结构包括肝总动脉和胃十二指肠的分叉，门静脉甚至都能暴露出来。将胰体尾向尾侧牵引，暴露脾动脉。腹腔干的三大分支解剖后，胰腺上缘的胃系膜尚未从腹壁上游离下来，进去将网膜囊的后壁向头侧解剖，直到膈肌脚。右膈脚的内部形成膈食管裂孔。肝胃韧带经过食管前面移行为胃膈韧带。肝胃韧带后叶移行为胃膈韧带右侧。在胃的系膜和膈肌之间，还是有间隙的。黄色的系膜和红色的膈肌纤维之间有个边界。黄红交界即黄色的系膜和膈肌纤维之间的交界。总结：胃的手术包括：1/从周围结构中游离胃的系膜；2/断掉胃的血管；3/将断了血管的游离的系膜从前肠剜除，即将脾脏肝脏胰腺等前肠结构保留其他断掉。1/从周围结构中游离胃的系膜，需要进入胃后间隙，因为胃/前肠头侧的系膜；2/胃和横结肠系膜之间的间隙，因为我们要将他从横结肠系膜上游离下来。3、横结肠后面的间隙，是因为我们要解剖胃结肠干。如果解剖肠系膜上静脉和门静脉还需进入胰十二指肠后间隙，这是一些融合筋膜间隙。2/解剖胃的主要血管。胃的主要血管都要经过胰腺走形，都在系膜内走形，因此第二部分间隙就是系膜内间隙。包括胰前间隙/胰后间隙以及肝十二指肠韧带内的间隙。第三部分间隙，因为我们要保留脾脏/肝脏/胰腺等前肠固有器官，所以我们要在胰腺上缘切断，必须进入网膜囊，切断胃脾韧带，必须进入网膜囊，切断肝胃韧带。因此有三个部分间隙需要利用。解剖血管主要在系膜内间隙，网膜囊用于分离胃体等入路：1/沿着横结肠上缘向左侧解剖，经过脾的前面，一直将胃膈韧带左缘游离下来。向右到达十二指肠降部的右端，此处是前肠系膜的左下方的边缘。（（（具体了解切除范围））））2/横结肠系膜根部一带，胰体下缘处。此处是前肠与中肠发生关系处。3/沿着胰腺上缘，为了解剖胃的血管，保留胰腺。4/胃膈韧带右层腹膜反折，是前肠背侧系膜的右缘。5/小网膜上缘，分离肝胃。共5条入路。间隙、入路，前肠背侧系膜的外缘，前中肠的边界，胃胰边界，前肠背侧系膜的内部、肝胃边界，通过各入路可以找到间隙。将胃肠系膜从腹壁和周围血管游离下来的时候均需要应用一个间隙，即融合筋膜间隙，定义是在原始胃肠发育过程中，原始胃肠及其系膜与体壁之间、系膜与器官之间、系膜与系膜之间发生愈着以后，在这些结构间所形成的由腹膜融合蜕变形成的疏松结缔组织。这些包含这些疏松结缔组织的潜间隙就是融合筋膜间隙，它符合潜在的无血的可重复的可以拓展的特点。胃的系膜、胰十二指肠的系膜、空回肠的系膜、右结肠系膜、左结肠系膜、直肠系膜和后盆壁和前面的生殖器之间发生了融合，最后大网膜盖下来和腹壁上发生了融合。这显示了胃肠系膜发生的演变过程，形成了很多融合筋膜间隙。前中后肠有三条血管，腹腔干、肠系膜上和肠系膜下。在腹壁周围有一圈筋膜，从上面的膈下筋膜到肾前筋膜再往下是骶前筋膜，盆膈上筋膜，实际上是走在denvillersen筋膜的前叶。？？？？？？？？？39：:50如在胃肠系膜不和腹壁发生关系，筋膜和系膜是没有关系的。但是他们发生了关系，所以腹壁最内层的深筋膜就是腹横筋膜。假如筋膜潜在间隙不存在，从食管后面倒一杯水，水将充满各个间隙。这告诉我们，游离胃肠系膜时，走对间隙时对胃肠没有任何损伤。唯一将胃肠固定在腹壁上的结构实际上是三大血管蒂，最多还加一个直肠侧韧带。1、这主要是普及一个思想：融合筋膜间隙对于腹腔镜手术是有帮助的，是腔镜手术的天然外科平面，当时他的系膜是怎样粘在腹壁上的，我们现在就怎样将他分下来。2、我们找入路，找间隙，其实就是找融合的边界，找腹膜反折，从自然的边界分过来，然后还有些标志。胃膈韧带左侧，胃膈韧带右侧，胰腺这一带，肠系膜根，胃右结肠旁腹膜反折，横结肠系膜根，胃结肠韧带下缘，左结肠旁沟腹膜反折，降结肠系膜根腹膜反折直到最后直肠与前面发生愈着的过程，形成直肠膀胱和直肠子宫陷凹的腹膜反折。这些腹膜反折就是我们融合筋膜间隙的边界。一个入路是腹膜反折，就是融合的边界。第二个入路就是自然的边界。我们做右半结肠切除，实际是切除中肠的一部分，所以我们找中肠内的自然边界。就是肠系膜上血管，是小肠和结肠的自然边界