彩票公益金项目辅助器具申请审批表

彩票公益金项目辅助器具申请审批表填表单位（公章）：填表人：审核人：填表日期：填表说明：此表由辅助器具适配服务定点机构负责填写，经乡镇（街道）残联、县（市、区）残联审核，由项目地区残联存档备查，用√在□或○符合项中标出。姓名性别男□女□民族身份证号联系电话家庭住址邮政编码监护人姓名工作单位经济状况□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□农村领取社会救济金□家庭经济困难户口类别□农业户口□非农业户口享受医疗保险情况□享受城镇职工基本医疗□享受农村合作医疗□享受医疗救助□享受其他医疗保险□无医疗保险残疾类别□视力残疾：○盲○低视力□听力残疾□言语残疾□智力残疾□精神残疾□肢体残疾：○偏瘫○截瘫○脑瘫○截肢○儿麻□多重残疾辅助器具需求情况序号产品名称123个人或监护人申请乡镇（街道）残联意见县（区）残联审批意见市残联审批意见重度残疾人辅助器具申请审批表填表单位（公章）：填表人：审核人：填表日期：填表说明：此表由辅助器具适配服务定点机构负责填写，经乡镇（街道）残联、县（市、区）残联审核，由项目地区残联存档备查，用√在□或○符合项中标出。姓名性别男□女□民族身份证号联系电话家庭住址邮政编码监护人姓名工作单位经济状况□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□农村领取社会救济金□家庭经济困难户口类别□农业户口□非农业户口享受医疗保险情况□享受城镇职工基本医疗□享受农村合作医疗□享受医疗救助□享受其他医疗保险□无医疗保险残疾类别□视力残疾：○盲○低视力□听力残疾□言语残疾□智力残疾□精神残疾□肢体残疾：○偏瘫○截瘫○脑瘫□截肢○儿麻□多重残疾辅助器具需求情况序号产品名称123个人或监护人申请乡镇（街道）残联意见县（区）残联审批意见市残联审批意见重度残疾人辅助器具评估适配表基本情况姓名性别男□女□民族汉身份证号联系电话家庭住址邮政编码残疾类别□视力残疾：○盲○低视力□听力残疾□言语残疾□智力残疾□精神残疾□肢体残疾：○偏瘫○截瘫○脑瘫□截肢○儿麻□多重残疾经济状况1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□2.农村领取社会救济金□3.家庭经济困难□评估情况适配辅助器具记录次数产品名称数量签字适配时间备注123回访维修情况次数时间回访人情况说明123