旅游保险索赔申请表

1-22008-10旅游保险索赔申请表旅游保险索赔申请表旅游保险索赔申请表旅游保险索赔申请表请详细填写此表，并连同后页所列索赔文件于索偿事由发生30天内交到以下地址。根据案情需要，本公司有权要求进一步提供文件和资料。请选择您的保单购买地：默认理赔服务地址默认理赔服务地址默认理赔服务地址默认理赔服务地址上海浦东新区世纪大道上海浦东新区世纪大道上海浦东新区世纪大道上海浦东新区世纪大道1589158915891589号长泰国际金融大厦号长泰国际金融大厦号长泰国际金融大厦号长泰国际金融大厦5555楼楼楼楼，，，，邮编邮编邮编邮编：：：：200122200122200122200122美亚保险北中国区理赔中心美亚保险北中国区理赔中心美亚保险北中国区理赔中心美亚保险北中国区理赔中心传真传真传真传真：：：：+8621+8621+8621+8621----58304642/[phone]/[phone]/[phone]/+8621----38578111385781113857811138578111或或或或广州市林和中路广州市林和中路广州市林和中路广州市林和中路136136136136----146146146146号号号号天誉花园二期三楼天誉花园二期三楼天誉花园二期三楼天誉花园二期三楼，，，，邮编邮编邮编邮编：：：：510620510620510620510620美亚保险南中国区理赔中心美亚保险南中国区理赔中心美亚保险南中国区理赔中心美亚保险南中国区理赔中心传真传真传真传真：：：：+8620+8620+8620+8620––––38195118381951183819511838195118被保险人被保险人被保险人被保险人(索赔索赔索赔索赔申请申请申请申请人人人人)资料资料资料资料保险单号码姓名身份证/护照号码性别/年龄/职业联系电话手机电邮地址通讯地址/邮编银行账户资料银行账户资料银行账户资料银行账户资料赔款将通过银行转帐支付，请务必详细填写！户名开户银行（必须填写开户行所在的省和市）账号申请赔偿事由申请赔偿事由申请赔偿事由申请赔偿事由事故发生地点事故发生日期/时间请详细描述申请赔偿事由证人姓名地址联系电话如果此次损失可向其他保险公司索赔，请说明：保险公司保险单号码索赔项目索赔/已赔付金额索赔项目索赔项目索赔项目索赔项目/索索索索赔赔赔赔文件文件文件文件/索赔金额索赔金额索赔金额索赔金额一般索赔文件(所有索赔均须提供)1.保险合同或投保单复印件；2.银行存折/银行卡复印件3.被保险人（及其监护人）的身份证件复印件4.被保险人与其监护人的关系证明复印件（如适用）5.护照出入境记录页及持有人页复印件（涉及境外旅游）6.需提供由公司出具的出差证明原件（涉及商务旅游)2-22008-10索赔项目索赔项目索赔项目索赔项目/索赔文件索赔文件索赔文件索赔文件/索赔金额索赔金额索赔金额索赔金额√√√√索索索索赔项目赔项目赔项目赔项目索赔文件索赔文件索赔文件索赔文件索赔金额索赔金额索赔金额索赔金额旅程延误行李延误1.承运人出具的证明原件，注明延误时间及原因2.机票/登机牌、船票原件旅程缩短/取消1.旅游公司出具的原计划旅行行程安排表及实际旅行行程2.导致该次旅程缩短/取消原因的证明原件（包括医院出具的证明、死亡证明、伤者/死者与被保险人的关系证明）3.已交的旅行费用正式发票/收据原件4.该次旅程实际未使用且不可退还的旅行费用的证明随身财产1.损失物品清单及发票，详细列明购买日期及金额2.维修报价单或收据原件个人钱财1.现金/旅行支票/汇票的来源证明，如兑换单旅行证件遗失1.当地警方记录原件(须事故发生后24小时内报警)2.酒店、承运人等其它相关部门出具的书面证明原件1.重置护照及旅行证件的费用发票或收据原件2.额外支出的旅行及住宿费用发票或收据原件医药补偿每日住院津贴1.完整的门、急诊病历、诊断证明原件2.医院签发的医药费/住院费收据原件3.出院小结、住院清单以及医院出具的所有检查报告单原件身故保险金1.警方证明原件(如有)2.完整的病历、诊断证明原件3.被保险人死亡证及户籍注销证明原件4.受益人的身份证及与被保险人的关系证明原件5.继承人继承权及份额公证书原件残疾/烧伤保险金1.警方证明原件2.完整的病历、诊断证明原件3.二级或二级以上医院或本公司认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的《伤残鉴定书》或《烧伤鉴定书》原件慰问探访费1.探访旅行食宿费用证明2.被保险人身故或住院证明3.探访人与被保险人的关系证明家居保障1.警方/消防报告原件2.事故现场照片3.损失清单4.重新购置或维修发票原件个人责任1.警方证明原件(如有)2.赔偿协议原件/判决书、裁决书或调解书原件3.赔偿给付凭证原件4.显示意外发生现场及第三者的财物损失或身体所受的伤害的照片(如有)声明及授权声明及授权声明及授权声明及授权本索赔申请表签署人本索赔申请表签署人本索赔申请表签署人本索赔申请表签署人（（（（等等等等））））谨此声明谨此声明谨此声明谨此声明，，，，就我等所知所信就我等所知所信就我等所知所信就我等所知所信，，，，以上陈述绝无虚假和隐瞒以上陈述绝无虚假和隐瞒以上陈述绝无虚假和隐瞒以上陈述绝无虚假和隐瞒。。。。我我我我（（（（等等等等））））明白保险合同的各项规定明白保险合同的各项规定明白保险合同的各项规定明白保险合同的各项规定，，，，不因不因不因不因美亚财产保险有限公司美亚财产保险有限公司美亚财产保险有限公司美亚财产保险有限公司（（（（““““贵公贵公贵公贵公司司司司””””））））代表提供或制备本表或贵公司接受或保留索赔证明代表提供或制备本表或贵公司接受或保留索赔证明代表提供或制备本表或贵公司接受或保留索赔证明代表提供或制备本表或贵公司接受或保留索赔证明，，，，而受任何影响而受任何影响而受任何影响而受任何影响。。。。本索赔申请表签署人本索赔申请表签署人本索赔申请表签署人本索赔申请表签署人（（（（等等等等））））授权任何知悉或拥有本人授权任何知悉或拥有本人授权任何知悉或拥有本人授权任何知悉或拥有本人/被保险人之健康状况及病历或任何治疗或咨询记录被保险人之健康状况及病历或任何治疗或咨询记录被保险人之健康状况及病历或任何治疗或咨询记录被保险人之健康状况及病历或任何治疗或咨询记录、、、、意外事故细节及曾为或将为本人意外事故细节及曾为或将为本人意外事故细节及曾为或将为本人意外事故细节及曾为或将为本人/被保险人之诊治之被保险人之诊治之被保险人之诊治之被保险人之诊治之医生医生医生医生、、、、医院医院医院医院、、、、诊所诊所诊所诊所、、、、公安部门公安部门公安部门公安部门、、、、保险公司或任何机构保险公司或任何机构保险公司或任何机构保险公司或任何机构、、、、组织或人士组织或人士组织或人士组织或人士，，，，向贵公司或其代理人向贵公司或其代理人向贵公司或其代理人向贵公司或其代理人透露有关资料透露有关资料透露有关资料透露有关资料，，，，不得撤回不得撤回不得撤回不得撤回，，，，即使本人即使本人即使本人即使本人/被保险人死亡或丧失民事行为被保险人死亡或丧失民事行为被保险人死亡或丧失民事行为被保险人死亡或丧失民事行为能力能力能力能力，，，，此授权书仍然具有法律效力此授权书仍然具有法律效力此授权书仍然具有法律效力此授权书仍然具有法律效力，，，，而本人而本人而本人而本人/被保险人之继承人及转让人也会受本授权书约束被保险人之继承人及转让人也会受本授权书约束被保险人之继承人及转让人也会受本授权书约束被保险人之继承人及转让人也会受本授权书约束。。。。本授权书之复印件与原件同属有效本授权书之复印件与原件同属有效本授权书之复印件与原件同属有效本授权书之复印件与原件同属有效。。。。索赔申请人签署日期监护人签署（若索赔申请人为未成年人）与索赔申请人关系日期