循证医学的系统评价与meta分析

循证医学的系统评价和Meta分析吴丽2016年9月导言1学习目标2系统评价概述3系统评价步骤4评估系统评价质量5meta分析6CONTENTS内容提要小结7导言1学习目标2系统评价概述3系统评价步骤4评估系统评价质量5meta分析6CONTENTS内容提要小结7导言应对信息时代的挑战海量文献给临床决策带来困难。及时转化和应用研究成果单个试验结果难以推广应用提高统计效能同一临床问题，研究结果可能不一致，甚至相互矛盾系统评价综合多个研究，可以提高研究结果的可靠性与准确性。导言1学习目标2系统评价概述3系统评价步骤4评估系统评价质量5meta分析6CONTENTS内容提要小结7学习目标1、掌握系统评价的概念、基本步骤2、掌握meta分析的概念、目的，异质性检验的概念、分类和来源3、掌握森林图的含义及meta分析需注意的问题4、熟悉系统评价的质量评价原则及如何阅读meta分析结果导言1学习目标2系统评价概述3系统评价步骤4评估系统评价质量5meta分析6CONTENTS内容提要小结7一、系统评价（Systematicreview）是一种全新的文献综合方法，它针对某一具体的临床问题，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学减少偏倚和随机误差的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成（meta分析），获得较为可靠的结论。针对某个主题进行的二次研究，在复习、分析、整理和综合针对该主题的全部原始文献的基础上进行。综合大量类似研究，是循证决策的良好依据。系统评价过程依照一定的标准化方法。根据临床问题•病因•诊断•治疗•预后•卫生经济•定性研究纳入原始研究的方式和数据类型•前瞻性•回顾性•累积性•单个病例资料资料分析是否采用统计学方法•定性•定量纳入原始研究类型•临床试验•观察性研究系统评价的分类二、Cochrane系统评价Cochrane系统评价是指在Cochrane协作网统一工作手册指导下，在相应Cochrane评价组编辑部指导和帮助下所完成的系统评价。项目Cochrane系统评价一般系统评价资料搜集全面不一定全面质量控制措施完善不一定完善方法学规范不一定规范不断更新是否反馈意见及修正及时不一定及时Cochrane系统评价与一般系统评价的区别Cochrane系统评价完成过程•选题及在专业评价组注册题目•完成研究方案(Protocol)•送专业评价组编辑部审批•修改•接受和发表•完成全文•送专业评价组编辑部审批•修改•接受和发表•随时更新•以病人为中心(当今世界潮流)帮助临床决策，解决病人的问题•采用与病人密切相关的判效指标Patientoriented/Patientcenteredoutcome•以实践者(医生、政府决策者)为主要使用者复杂问题简单化、科学语言白话化Cochrane系统评价的指导思想Cochrane协作网评估偏倚风险工具评价内容描述作者判断随机序列产生详细描述产生随机序列的方法，以助于评估是否可产生组间可比性随机序列的产生是否正确？分配方案隐藏详细描述隐藏随机序列的方法，以助于判断受试者的分组情况分配方案隐藏是否完善？盲法描述对受试者或试验人员实施盲法的方法。盲法是否完善？结果完整性报告了每个主要结局指标的数据完整性，包括失访和退出的数据。结果数据是否完整？选择性报道研究结果描述了选择性报告结果的可能性（由系统评价作者判断）研究报告是否提示有选择性报告结果？其他偏倚来源除以上5个方面，是否存在其他引起偏倚的因素？研究者是否存在引起高度偏倚风险的其他因素？•是一种统计分析方法，将多个独立、可以合成的临床研究综合起来进行定量分析。•中文译名：荟萃分析，汇总分析、元分析、集成分析、二次分析、衍生分析等。•随着循证医学兴起和发展，越来越多的临床流行病学家和统计学家不再将Meta分析简单地局限为一种统计学方法，而是汇总多个同类研究结果，并对研究效应进行定量合并的分析研究过程。•系统评价不一定都包括meta分析过程，meta分析也不一定是系统评价。三、Meta分析四、传统文献综述综述是查阅了某一专题在一段时期内的相当数量的文献资料，经过分析研究，选取有关情报信息，进行归纳整理，作出综合性描述。特点：①综合性：综述要“纵横交错”，纵向的进展，横向的比较。②评述性：对所综述的内容进行综合、分析、评价，反映作者的观点和见解。③先进性：要搜集最新资料，获取最新内容。一般综述与系统评价的差别项目一般综述系统评价问题涉及面较广通常为临床需要解决的某一具体问题资料检索无严格规定，易产生偏倚全面收集，有明确的检索策略及要求文献筛选无严格规定，筛选时易混入人为主观因素有严格的方法学评价，公平应用，较少混入人为因素评价无一定标准有严格的评价指标数据合成通常只为定性的归纳多以定量的Meta分析为主推论有时是有根据的通常是有根据的传统综述和系统评价的差别导言1学习目标2系统评价概述3系统评价步骤4评估系统评价质量5meta分析6CONTENTS内容提要小结7系统评价的基本步骤提出要解决的问题制定研究计划检索原始文献选择文献评价文献的质量收集数据分析数据和报告结果解释系统评价的结果更新系统评价阶段一：确定系统评价题目阶段二：制订系统评价方案阶段三：完成系统评价全文阶段四：更新系统评价时间一般系统评价：2-3个月Cochrane系统评价：12-18个月人员：2人以上一个好的问题应包括PICOS：研究对象研究的干预措施或暴露因素研究的结果研究的设计方案1、提出问题选题来源：临床实践中涉及疾病防治方面不确定、有争论的重要临床问题。背景研究计划目的PICOS检索相关的原始研究方法选择合格的原始研究收集原始研究中的资料统计分析2、制定研究计划在哪里注册？Cochrane()PROSPERO()1.查阅个人文档2.检索适当的电子文献数据库3.查阅检索获得的所有研究的参考文献4.请专家为这个原始文献的列表提补充意见5.手工检索核心期刊6.检索“医学索引”7.检索科学引文索引3、检索原始文献8.考虑从以下方面获取资料：检索电子数据库：综合性、专业性查阅相关临床指南、系统综述与原始研究的参考文献查阅近期相关会议的文摘咨询相关领域的专家问讯医药公司开展的相关研究检索进行中的临床试验注册库手检主要的、相关的专业期刊电子数据库的印刷版本3、检索原始文献选择文献可分为三步1.初筛2.阅读全文3.与作者联系4、选择文献干预性研究评价文献质量至少包括从以下几个方面：是否在抽样和分组过程中采用了严格的随机方法？是否对随机分配方案实施了盲法？是否做到影响研究结果的重要混淆因素在治疗组和对照组分布均匀？是否对研究对象、干预措施实施者、研究结果测量者采用了盲法？是否采用了恰当的统计学方法处理研究对象违背治疗方案、失访和退出等情况？5、评价文献的质量编号第一作者发表时间受试者：年龄和性别：疾病诊断：试验组人数：对照组人数：接受第二种干预措施人数：研究设计类型、研究持续时间和随访时间：（填写研究设计类型，如随机对照试验，研究持续时间和随访时间）干预措施：（填写实验组和对照组的干预措施，剂量或剂量范围，疗程，增加剂量或交叉试验的洗脱期）结局指标测量：（描述主要结局指标的测量）研究结果：（填写相应结局指标的结果，用于进一步的数据分析）失访和不良反应：（提取失访人数和发生严重不良反应及次要不良反应）6、提取数据7、分析数据和报告结果定性分析：研究对象、干预措施、研究结果、偏倚风险、设计方法分析数据异质性检验定量分析Meta分析敏感性分析该系统评价的局限性该系统评价的论证强度该系统评价的实用性该系统评价的经济学意义该系统评价对未来医学研究的意义8、解释系统评价的结果9、更新系统评价Cochrane每两年更新1次其他杂志并不要求原作者定期更新导言1学习目标2系统评价概述3系统评价步骤4评估系统评价质量5meta分析6CONTENTS内容提要小结7评估系统评价质量的10个问题•首先回答A部分的前两个问题：•A.系统评价的结果真实吗？•1.是否清楚描述了所关注的问题？包括：是否提出了明确的临床问题？是否关注了受试人群和结局指标？是否容易地表述要解决的问题？•2.是否纳入正确的研究类型？包括：是否纳入随机对照试验？是否纳入与研究问题相关的其它类型的研究？•如果前两个问题均为否定回答，无须继续阅读。评估系统评价质量的10个问题•A.系统评价的结果真实吗？•3.是否纳入相关的重要研究？包括检索了哪些数据库？是否追踪了参考文献？是否试图查找未发表的文献?是否试图查找非英文文献？•4.是否严格评估了纳入研究的质量？包括评价研究质量所采用的方法或评分系统。•5.对各研究结果进行合并是否合理？包括：是否清楚列出了所有的结果？来自不同研究的结果是否相似？是否讨论了各研究结果间存在差异的原因？评估系统评价质量的10个问题•B.系统评价的结果是什么？•6.是否得出合并结果？包括：是否清楚表达合并结果？是否采用了明确的效应指标，如NNT，比值比（OR值）等。•7.结果的精确度如何？包括是否报告了结果的置信区间？评估系统评价质量的10个问题•C.研究结果是否能帮助当地的情况？•8.研究结果是否可以应用到当地人群？包括：研究对象与当地情况是否存在明显差异？•9.是否考虑到所有重要的临床结局指标？•10.结果是否利大于弊，成本效果如何？导言1学习目标2系统评价概述3系统评价步骤4评估系统评价质量5meta分析6CONTENTS内容提要小结7Meta分析的目的•增加统计学的检验功效•定量估计研究效应的平均水平•评价研究结果的不一致性•通过亚组分析，得出一些新的结论•寻找新的假说和研究思路Meta分析的基本步骤•Meta分析本质上是一种观察性研究，包括提出问题、收集和分析数据、报告结果等基本过程。•基本信息、研究特征、测量结果等•两人同时独立地对文献提取信息•盲法：隐去那些资料提取者可能产生影响的因素（期刊名、作者、作者单位等）基本步骤——提取数据信息•检验研究是否同质（异质性检验）•模型选择（固定和随机）•效应合并值的参数估计•点估计和区间估计•效应合并值的统计推断(假设检验)基本步骤——统计学处理异质性检验作图观察各研究结果的效应值和置信区间是否有重叠---放弃合并、随机效应模型•目的是分析细微改变条件后结论有无改变•具体内容：•不同模型效应估计值点估计和区间估计的差异•按质量评价标准剔除质量差的文献后重新分析•根据样本量的大小对文献作分层分析基本步骤——敏感性分析•对效应合并值结合专业知识下结论•如果研究间有异质性，则需讨论产生异质性可能存在的原因•如果进行了亚组分析，则需说明亚组对效应估计值的影响基本步骤——结论和讨论Meta分析的工具——RevmanRevMan软件是Cochrane国际协作网制作和保存Cochrane系统评价的一个程序，由北欧Cochrane中心制作和更新，是Cochrane系统评价的一体化、标准化软件。可制作和保存Cochrane系统评价的计划书和全文；可对录入的数据进行Meta分析并将森林图的分析结果以图表形式展示；可对Cochrane系统评价进行更新。账号密码1.熟悉界面（1）1.熟悉界面（2）干预评价诊断试验评价方法学评价同类系统评价1.熟悉界面（3）1.熟悉界面（3）菜单栏工具栏文章结构正文摘要概要，语言更通俗，可供免费下载背景和目的研究方法研究结果讨论2.撰写正文---标题2.撰写正文---作者双击1.若已经注册，则登录Archie作者数据库调出信息；2.还没注册，则手动输入信息2.撰写正文---作者2.撰写正文---时间2.撰写正文---摘要、方法、结果、讨论3.从NE数据库中导出文献4.导入文献到Revman4.导入文献到Revman4.画流