循证护理对ICU危重患者肠内营养支持并发症的影响.

循证护理对ICU危重患者肠内营养支持并发症的影响成都市第二人民医院ICU沈鹏2016-01-22研究背景•临床营养学是20世纪医学重大进展之一抗生素、麻醉技术、器官移植、重症监护、临床营养•我国20世纪70年代引入临床营养支持•20世纪90年代后我国临床营养进入快速发展时期营养支持在临床治疗中的地位美国EN与PN的比例80%20%70年代PN:EN比例PNEN20%80%90年代PN:EN比例PNEN10%90%2000年PN:EN比例PNENGuidelinesfortheProvisionandAssessmentofNutritionSupportTherapyintheAdultCriticallyIllPatient:SocietyofCriticalCareMedicine(SCCM)andAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition(A.S.P.E.N.)肠内营养优先考虑•EN能够增加肝脏蛋白，降低感染率（EN组为17%，PN组为37%）和重要感染并发症（EN组为3%，PN组为20%）。MOOREetal•证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率，缩短住院时间。Lewisetal•发现肠内营养能够降低并发症的发生率，缩短并发症发生时间，感染和非感染并发症危险性分别降低40.%和26.6%。Bozzetiletal•120例的RCT结果EN在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于PN.蒋朱明•危重颅脑伤后单独输注脂肪乳及早期肠外营养显著增加获得性肺炎风险江华肠内营养支持并发症护士在肠内营养支持中的作用协助医生做病人的营养水平评估根据医嘱准确无误的给予患者肠内营养确保肠内营养输注的安全规范输注，避免与治疗患者的并发症肠内营养应用研究（重症患者EN应用、特殊饮食应用）肠外营养应用研究（血糖控制、按体重补充对PN人群的效果研究）国内外营养研究趋势和前沿营养护理国际研究焦点临床营养护理的循证研究微量元素、免疫营养的临床应用O1ahA．Evidence-baseduseofenteralnutritioninacutepancreatitis[J].Langenbeck’sarchivesofsurgery，2010，395(4)：309-316.专业营养制品配置中心的运作管理免疫营养制剂的临床应用效果国内临床营养相关研究成果的临床应用营养支持在多种危重疾病中的应用营养支持方式的选择胃肠泵等先进仪器和新技术的使用周华，杜斌．我国危重症患者营养支持现状调查分析[J]．肠外与肠内营养杂志，2009，16(5)：262．研究目的•探讨循证护理对ICU危重患者肠内营养支持并发症的影响•以有计划、有预见性地对重症患者进行营养护理•为促进重症患者达到最佳营养护理效果提供有益探索，使“以病人为中心”的服务理念得以体现研究设计研究对象•选取2014年1-8月ICU经鼻胃管行EN的危重患者90例•随机分为循证护理组（观察组）和传统护理组（对照组），各45例两组患者的一般情况比较020406080100120年龄病程心率呼吸PaO2PaCO2Alb观察组（平均数）对照组（平均数）观察组（标准差）对照组（标准差）注：两组患者的年龄、性别、病情、病程间有均衡性，具有可比性，P＞0.05入选和排除标准•入选标准：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口进食；均符合肠内营养适应症；经营养状态评估均存在不同程度的营养不良；均为危重症的患者。•排除标准：伴有消化系统严重病变（肠梗阻、肠道缺血等）；严重腹胀或腹腔间室综合征；上消化道严重创伤；伴有严重肝肾功能异常。护理方法•对照组采用传统护理方法•观察组采用循证护理方法：怎样去循证？循证是一个动态的过程，由5个步骤组成：1.明确自己需要解决的问题（想找什么根据）2.收集并列出证据3.评估这些证据4.使用其中最有效的证据5.评价应用证据后的效果循证护理方法•成立循证护理小组•提出问题ICU病人在实施肠内营养时常引起的并发症•证据检索查询国内外相关文献，系统寻找肠内营养并发症的预防和护理方面的文献•分析筛选对收集的资料进行可靠性和临床应用性的评估•护理实践将获得的证据和临床经验、护理专业技能及患者的需求相结合，进行护理干预•采用输液加温装置，严格营养液温度恒定35-40℃（2a）•根据患者的需要和耐受情况选择合适的肠内营养液及量，逐步增加供给量，直至达到目标总热量并维持该剂量，目标总热量为25-30kcal/(kg•d)，营养液剂量由500ml/d，逐渐增加至2000ml/d（1b）•严重腹泻时留取细菌培养送检，并发肠道真菌感染者，遵医嘱使用抗真菌药，必要时暂停鼻饲（2b）循证护理干预胃肠道并发症•如无禁忌，均取床头抬高30-45°（1a）•定时评估胃肠道功能，每4h抽吸1次胃残留量，如果胃肠残余液﹥200ml，暂停营养治疗并予观察（2a）•根据患者病情变化确定营养支持的时机，鼻饲前配合药物促进胃肠蠕动（2a）•气管插管或气管切开套管的气囊每日测压，保持气道压力在25-30cmH2O，以达到较好的气道密闭性（2a）感染性并发症•使用材质柔软带导丝的鼻胃管，减少插管过程胃管反折，定期更换（1a）•尽量使用液体药物，若使用固体药物时充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开鼻饲（2b）•连续鼻饲时至少每3-4h用30ml温水脉冲式冲管一次（3a）机械性并发症•仔细做好常规血糖监测，对高血糖患者给予外源性胰岛素使血糖维持在正常水平，一般应用小剂量胰岛素（0.1-0.2U/kg）皮下注射（2a）•血糖≥20mmol/L，配合胰岛素小剂量、持续的静脉泵入。应用胰岛素后，做到不随意中断营养液，避免发生低血糖的危险；胰岛素组液泵注以患者血糖控制在5-11mmol/L为原则（2a）代谢性并发症•经常与患者沟通交流，对其健康宣教，告知EN的重要性；通过语言、表情、手势及写字等方法，及时了解患者的心理状况，对患者进行心理疏导（1c）•要求患者家属给予情感支持，改善负性精神心理问题（1c）精神心理问题监测指标实验室检查指标：•血糖、血脂、电解质、血清白蛋白、肝肾功等并发症发生情况：•胃排空情况、大便量、次数及性状•营养导管放置部位情况及有无堵塞•精神心理状况等统计学方法•采用SPSS18.0统计软件分析处理数据•计量资料以表示，采用检验•计数资料采用检验进行比较•以P﹤0.05为差异有统计学意义2sxt研究结果观察组和对照组实验室检查指标的比较注：两组比较，差异有统计学意义（P﹤0.05）组别例数Alb(g/L)ALT(U/L)GLU(mmol/L)观察组4539.21±1.4938.15±1.5210.32±1.13对照组4536.12±1.1269.28±1.5914.49±1.49值2.545901P值0.0142观察组和对照组并发症发生率的比较01234567腹泻腹胀、便秘胃潴留误吸、反流黏膜损伤导管堵塞高血糖精神心理问题观察组对照组观察组的发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（=4.3956，P﹤0.05）2讨论与结论•循证护理方法关注的是病人，是主动获取知识采用最合理的护理方法使并发症的发生减少，以及更快的促进并发症的治愈。•传统护理方法关注的是疾病，主要是谨遵医嘱，以个人经验为主的知识为依据来为患者解决护理问题。给患者带来的益处•对ICU危重患者肠内营养支持进行循证护理，在实施的过程中发现需要解决的并发症，通过查找文献并结合自己的临床护理经验，以循证方法来评价和研究，然后制定最佳的护理方案，采用最合理的护理干预方法有效地降低了并发症的发生、减轻了病人的痛苦。给护士带来的益处•EBN既能帮助护士主动探索最佳的护理方案，使护理活动由被动变为主动；又能以循证方法来评价和研究，促进知识创新，提升护理质量•摒弃了机械执行医嘱的习惯，加强护理与医疗的一致性重症患者早期肠内营养:滋养还是喂养？重症患者胃肠功能评价及胃肠功能衰竭的处理重症患者能量消耗的正确评估及营养介入时机喂养途径的选择？重症患者热卡需求（卡债补充）研究努力方向？62%35%3%潘爱红，于卫华，胡小鸥，等．改良肠内营养输注法在机械通气患者中的应用效果研究[J]．中华护理杂志，2014，49(8)：905-908．使用普通静脉输液器滴注EN是最为普遍的现象我们应该如何选择？谢谢！