急性冠脉综合征的诊断与治疗

1急性冠脉综合症的诊断与治疗第一节急性冠脉综合症病理及病理生理基础一、冠状动脉粥样硬化的病因与发病机制动脉粥样硬化是指动脉内膜的脂质、复合碳水化合物、血液成分的沉积，平滑肌细胞及胶原纤维增生，伴有坏死及钙化等不同程度的病变。动脉粥样硬化一词包含两个涵义，即粥瘤（atheroma）和硬化（sclerosis），前者指脂质沉积和坏死所形成的粥样病灶，后者指胶原纤维增生。动脉粥样硬化是严重危害人类健康的常见病。近年来，本病在我国有明显增加的趋势。据尸检结果，在40－49岁的人群中冠状动脉和主动脉粥样硬化病变的检出率分别为58.36％和88.31％，并随年龄的增长而逐渐增加。动脉粥样硬化症的病因尚未完全阐明，其重要的危险因素与下列因素有关１、脂质代谢障碍；２、动脉性高血压；3、吸烟；４、性别；５、内分泌因素；６、遗传因素；７、免疫与动脉粥样硬化动脉粥样硬化的发病机理至今尚未完全明了，主要学说有：１、脂源性学说２、致突变学说３、损伤应答学说４、受体缺失学说５、血栓形成学说。各种学说从不同角度探讨了动脉粥样硬化发生的可能机制，但无论哪种学说都不可能完全解释动脉粥样硬化发生发展过程中所有的细节和现象。因为我们知道，动脉粥样硬化的发生机制相当复杂，可能是多种因素共同作用的结果。在上述几种学说中，近年来研究较多的是“损伤应答学说”。众所周知，动脉内膜内平滑肌细胞的增生是动脉粥样硬化形态学主要特征之一，在动脉粥样硬化发生中起关键作用。探讨引起平滑肌细胞增生的原因已成为动脉粥样硬化发病机制研究的焦点。目前研究多集中在各种细胞源性生长因子与平滑肌细胞增生及与动脉粥样硬化发病的关系方面。二、冠状动脉粥样硬化的形态学冠状动脉粥样硬化与全身其它动脉的粥样硬化大致相同，但导致临床后果最为严重。按其病变发生的过程可以分为三类。（一）早期病变早期病变主要有两种，即胶样病变和脂纹。其它的一些所谓的早期病变，如微血栓、内膜垫及弥漫性内膜增厚，是否为动脉粥样硬化的起始病变曾经存在很大争议，目前已不把其列为早期病变之中。（二）晚期病变主要指各种动脉粥样硬化斑块，如纤维斑块，粥样斑块。病变大小不等，多隆起于内膜表面，呈灰黄或珠白色。切面上斑块中央基底部含有软而黄的粥糜样物质，表层覆盖有厚簿不一的纤维组织。以纤维组织为主称为纤维性斑块，以粥样物为主的称为粥样斑块。这些斑块的发生、发展、停顿或吸收，可以交替出现反复发作，因而常呈层状结构，脂质沉积和纤维组织增生互相重叠交替。（三）复合病变随着年龄的增加及病变的进展，在晚期病变基础上可以继发一些改变，如钙化、溃疡形成、血栓形成、斑块内出血以及动脉瘤形成。此时的早晚期病变常交织在一起，使病变变得复杂化。三、冠状动脉粥样硬化造成心肌缺血的方式１、斑块体积迅速增大90％以上的冠心病病人均有严重的冠状动脉硬化性狭窄，这是由于斑块的不断进展逐渐增大之故，通常至少有一枝主要的冠状动脉分支有一处或多处超过75％的管腔狭窄。这种情况下，冠状动脉代偿性扩大能力下降，当心肌氧需求一有增加，血供便难以保证，由此而出现各种临床表现。严重的狭窄斑块可以位于冠状动脉三条主支的任何部位，但以前降支、左旋支起始部的前2cm以及右冠状动脉近端1/3段最多见。有时主要的二级分支亦可受累，如前降支发出的对角支、左旋支发出的钝边缘支、右冠状动脉发出的后降支等。如果冠状动脉狭窄性斑块很稳定，没有继发改变，在静息状态下或者心肌氧需求量与供血量尚能维持相对平衡情况下，一般不会造成致命的影响。而且由于进展缓慢，侧支循环得以建立，使得心肌缺血得到改善，病人能相对健康无恙地生活。一些突发的心脏事件，则多是由于斑块在原基础上迅速增大或是斑块继发改变的结果。２、斑块的出血、破裂及溃疡有些斑块，尽管其狭窄不严重（只有50％－70％），但由于斑块偏心，纤维帽薄，含有大量的脂质及坏死组织核心，特别容易发生继发改变，如内膜下出血、斑块裂开或脱落形成溃疡，在溃疡基础上还可发生血栓形成。这些病人平时可无症状或症状轻微，一旦发病，后果严重，常可造成不稳定心绞痛、心肌梗死，甚至猝死等心脏事件。斑块内出血主要发生于斑块基部机化的小血管，由坏死组织的浸蚀以及血管搏动的影响，这些小血管常发生破裂出血。血液积聚于斑块内，使斑块表面的纤维膜隆起，造成管腔狭窄，斑块内出血还可以导致斑块破裂。另一些情况下，即使没有斑块内出血，一些其它的因素，如斑块钙化、高血脂症、血管痉挛、血流动力学因素等也可引起斑块自发裂伤，多在斑块表面薄弱处或偏心性斑块的肩部发生。斑块裂伤后，易在损伤处发生血栓形成，如裂伤较大，可以发生脱落造成溃疡形成，溃疡基础上更易发生血栓形成。３、冠状动脉血栓形成在粗糙的粥样斑块及溃疡基础上，极易发生血栓形成。它可以导致不同程度的管腔狭窄，引起如不稳定性心绞痛那样的临床症状，并进一步导致梗死或猝死。研究表明，不稳定性心绞痛病人胸痛发作时，其心脏中的血栓素A2及其它的血小板成分也相应增加，表明了血小板的活化、分泌和聚集。斑块破裂处血栓素A2及其它调节因子的增加可以进一步引起血小板的聚集以及血管痉挛。此外，血小板可以释放促增殖因子，促进斑块的发展。用血管内视镜可以直接看到冠状动脉的血栓，有时候在心肌内的小冠状动脉分支内，还可以见到血栓物质的碎片形成的栓塞，并伴有相应的微小梗死灶。总而言之，血栓形成可以阻塞管腔，阻碍血流，亦可以部分或全部脱落造成栓塞；可以诱发进一步的血栓形成及血管痉挛，也可以促进斑块的进一步发展。因此在冠心病的发展演变过程中血栓形成起着重要的作用，由此也可以说明临床上抗凝治疗的重要性。４．冠状动脉痉挛在斑块破裂及血栓形成的基础上，常有短暂的血管痉挛发生。血管一般发生在无斑块一侧的动脉壁上，常常是由于血管收缩物质过多以及内皮受损后血管舒张因子减少所致。严重的血管痉挛也可以造成心肌的明显缺血甚至心肌梗死。四、心肌缺血的后果急剧而短暂的心肌缺血常表现为心绞痛。根据引起心肌缺血的冠状动脉病变基础不同，临床表现为三种不同类型的心绞痛，即稳定性心绞痛（典型心绞痛）、变异性心绞痛（Primzmetal’s心绞痛）以及不稳定性心绞痛。如稳定斑块在短时间内急剧扩大而加重狭窄，或在此基础上斑块破裂、血管痉挛、血小板聚集、附壁血栓形成、栓塞等因素而较长时间的堵塞血管，即造成急性心肌梗塞，甚至死亡。2长期心肌缺血可使心肌变性坏死、纤维化或由于反复心肌梗塞而心肌收缩成分大量丧失，出现心脏扩大、心力衰竭，即缺血性心肌病。另有少部分患者临床上无明确心绞痛的历史，仅在实验室诊断中检测到心肌缺血的证据，此类患者为无症状性心肌缺血。冠心病猝死是心肌缺血最严重的结果，它可由急性心肌缺血或心肌梗塞造成的泵衰竭或心律失常所引起，也可由于慢性心肌缺血或陈旧性心肌梗塞斑痕组织所造成的心电生理不稳定性所致。第二节急性冠脉综合症的临床诊断一、ST抬高性急性心肌梗死的临床诊断急性心肌梗死临床表现多种多样，绝大部分患者发病急骤，病情严重。少数患者在尚未到医院就诊前，既已死亡。另有部分患者无明显自觉症状，只是在后来偶尔查体中发现。也有部分原有脑动脉硬化的老年患者，由于急性心肌梗死心排血量降低，影响脑组织供血，而出现精神神经系统症状，如精神障碍或轻度偏瘫；或以胃肠道症状如恶心、呕吐、消化不良为首发症状，当与急性胆囊炎、溃疡病、急性胰腺炎鉴别。偶见有以牙痛为首发症状而去看牙科大夫者。总之，急性心肌梗死发病起始症状不尽相同，因此了解急性心肌梗死的发病诱因、病理生理、临床表现、实验室检查特点和预后转归，对本病的及时诊治，具有重要的意义。（一）临床症状1、胸痛典型的胸痛为胸骨后、咽部或在心前区压榨样疼痛，向左肩左臂放射，常伴有恶心、呕吐，大汗及濒死感。少数为右胸、下颌、颈部、牙齿、或上腹部及剑下疼痛。疼痛持续时间较一般心绞痛长，多在３０分钟以上，甚至长达数小时，含服硝酸甘油不能缓解，常需吗啡、度冷丁等强镇痛剂。约有２０％的急性心肌梗死患者可无胸痛症状，尤其多见于老年体弱者、长期糖尿病患者、脑血管意外后遗症者或以休克、急性左心衰竭或严重心律失常为起突出表现的患者。2、晕厥部分急性心肌梗死患者起病症状便是晕厥，多见于急性下后壁梗死急性早期，因迷走神经张力增高而出现严重窦性心动过缓或高度房室传导阻滞，致血压降低，或由于Ｂｅｚｏｌｄ－Ｊａｒｉｓｈ反射所致。3、急性左心衰竭大面积急性心肌梗死可以突发肺水肿，而事先无胸痛，或是以后再出现心前区绞痛症状。但此类病人发病时觉胸部憋闷或室息性感，端坐呼吸，咯白色或粉红色泡沫痰，紫绀伴冷汗。4、休克部分严重患者，由于广泛心肌坏死使一发病便处于休克状态。患者感到虚弱，大汗虚脱，不能坐立甚至一过性意识丧失。程度稍轻者，出冷汗、头晕、肢体湿冷，脸色苍白或灰色发绀，脉搏细弱，收缩期压低于１２ｋｐａ（９０ｍｍＨｇ），尿少或无尿。5、猝死发病即为心室颤动，表现为猝死，多发生于院外，经心肺复苏之后证实为本病。冠心病猝死于院外者，其中包括一部分急性心肌梗死起病即为心室颤动，未能获得及时急救的患者。（二）实验室诊断以往对急性心肌梗死的定义是指因持久而严重的心肌缺血所致的部份心肌坏死，并按病变分布范围和心电图表现分为：透壁性心肌梗死（Ｑ波性心肌梗死）和非透壁性心肌梗死（非Ｑ波性心肌梗死）。由于急性心肌梗死定义为长时间缺血引起的心肌细胞死亡，而并非每一个病人都具备典型的胸痛、心电图改变和血清CK水平的变化。所以，以往急性心肌梗死的概念似乎不能完全包含心肌细胞死亡的定义。如不稳定型心绞痛患者中，可能一部分患者已发生小面积的心肌梗死，而由于心电图无典型心肌梗死改变，血清CK水平无明显升高，而仍被诊断为不稳定性心绞痛。1999年7月由欧洲心脏病学会（ESC）和美国心脏病学院（ACC）重新修订了心肌梗死的概念和定义，提出应从心肌梗死的病理、生化、心电图、影像、临床试验、流行病学及公众政策等七个方面来考虑。认为心肌梗死演变中或新近心肌梗死的诊断需符合下列条件之一：（1）心肌坏死生化标志的典型升高和逐渐下降（肌钙蛋白）或较快增高和下降（CK-Mb）伴下列情况之一者：①心肌缺血症状；②心电图出现病理性Q波；③心电图变化显示缺血ST段抬高或压低；或④冠状动脉介入术；（2）急性心肌梗死的病理变化已形成的心肌梗死的诊断条件需符合下列条件之一：①系列心电图出现新的病理性Q波，病人可能记得或不记得过去的症状，随心肌梗死发生后经过时间的长短，心肌坏死的生化标志可能已正常；②已愈合或愈合中心肌梗死的病理发现。急性心肌梗死新的概念和定义侧重于心肌坏死的生化标志，尤其是心肌肌钙蛋白T和I，因为其具有心肌组织特异性和高度敏感性，甚至可反映出显微镜范畴（〈1．0g）的心肌坏死，所以认为心肌肌钙蛋白T或I在心脏事件发生后的头24小时内至少有1次超过既定的上限（对照组的第99百分位数值，而CK-Mb则需超过正常上限的2倍）既应考虑为心肌梗死。按此标准，过去被诊断为不稳定性心绞痛的患者，现在可能被诊断为小面积的心肌梗死。因此，新标准增加了心肌梗死诊断的敏感性。新的概念认为，心肌缺血的心电图诊断标准本身不能定义心肌梗死，心肌坏死的最后诊断要靠心肌坏死生化标志水平的升高来确定。但在临床上，心电图仍然是诊断心肌梗死简捷而有效的手段之一。目前将可能发展为急性心肌梗死的心电图表现分为：（1）ST段抬高的心肌梗死，即在相邻2个或更多导联的J点处有新的ST段抬高，在V1、V2或V3≥0．2mV，I、aVL、II、aVF≥0．１mV；（2）非ST段抬高的心肌梗死，既在相邻2个或更多导联出现新的ST段压低或T波异常，或两者兼有。T波对称性倒置应在相邻2个或更多导联≥1mm，也应出现在相邻2个或更多导联上。二、非ST段抬高性急性冠脉综合症的临床诊断（一）心绞痛的临床分型的演变心绞痛的分型曾经历了很长的混乱时期，既有ＷＨＯ提出的分型方案，又有AHA/ACC或欧洲心脏病协会提出的分型方案，而我国又喜欢使用自己习惯的分型方法。ＷＨＯ“缺血性心脏病的命名及诊断标准”曾将心绞痛分类“劳累性和自发性”两大类。此后又提出有的心绞痛发作即有劳累的因素，又有自发性倾向，因而又命名为“混合性”。劳累性心绞痛是指由