急性心肌梗死的中医治疗研究进展

第二节AMI中医治疗研究进展随着介入心脏病学及心血管病循证医学的进步，世界范围内的急性心肌梗死（AMI）的临床治疗得到了迅猛的发展。心脏病基础研究也已从分子生物学飞跃进入基因及其功能领域，并开始试用于冠心病、心肌梗死等的治疗。在此，值得一提的是：在现代科技发展的引导下，传统中医药在心血管病的防治中正显示出可喜的前景，也正从宏观整体向分子细胞领域迈进，并取得了初步的但令人欣喜的成果。传统中医药学治疗急性心肌梗死有着悠久的历史，早在二千多年前的《黄帝内经》中就有“真心痛”的记载。尽管中医在急性心肌梗死的现代治疗中并不占有主导地位，但是经过历代医学家的不懈努力，尤其是通过与现代科技的有机结合，中医学在现代AMI的治疗中，正日益显示其明显的特色和优势。一、中医药治疗AMI的基础研究进展（一）中医对AMI病因病机的研究进展[1,2]中医治疗强调辨证论治，论治离不开辨证，病因病机的研究进展对AMI的治疗有着重要的临床意义。急性心肌梗死（AMI）属中医“胸痹心痛”、“真心痛”等范畴。早在《内经》已认识到，心肌梗死的病因病机与气虚、气滞、寒凝、血瘀、痰饮有关。汉代张仲景对胸痹心痛发病机制作了进一步论述，提出“阳微阴弦”的胸痹心痛著名观点，认为上焦阳虚、寒饮内盛为发病的关键。隋唐以后则重内虚发病论，多数医家强调胸痹心痛发病机制的关键在于先有内虚，然后被寒邪为主的外邪所客而发病。如《济生方》曰：“体虚之人，寒气客之，气结在胸，郁而不散，故为胸痹”。并对瘀血发病机制有了认识，如杨士瀛《仁斋直指方》指出真心痛也可由“气血痰水所犯”而引起；龚信《古今医鉴》曰：“心脾痛者，素有顽痰死血，或因恼怒气滞”而发；虞抟《医学正传》认为与“污血冲心”有关；秦景明《证因脉治》提出“心痹之因……痰凝血滞”，进一步认识到气滞、痰瘀发病机理，为后世从痰瘀论治奠定了基础。近年来，现代中医在古代文献研究的基础上，对AMI的病因病机作了许多研究，取得了一定的进展。随着临床及实验研究的不断深人，中医对心肌梗死的病因病机的认识更加深刻。1．发病原因心肌梗死的病因可概括为年迈体虚、罹患夙疾(尤以高血压、高脂血症、糖尿病等多见)、情志致郁、嗜食甘肥、多逸少劳等几个方面。目前多认为过劳、异常气候、饱餐厚味、伤于七情等常为急性心肌梗死的发作诱因。有关AMI（真心痛）发病诱因的研究发现[14]：601例AMI病人中过劳占32.61%，成为本病的主要诱因；七情太过占10.64%，多因忧虑喜怒，情绪激动有关；醉饮暴食占12.5%，说明发病与饮食不节有关；外感六淫占5.66%，这可能与因遇寒冷心阳受遏有关；其它因素，有9.87%的患者是在睡眠中发病，但病人多数有过劳史，并认为夜间发病可能与阴气盛有关，所谓“阳微阴盛”。现代医学研究也证实，紧张、暴怒、过热、过凉等应激因素可以诱发急性心肌梗死。应激状态下，交感神经兴奋，内源性儿茶酚胺分泌增加，进而诱发心脏冠脉血管内的血小板聚集，造成微循环障碍，并使冠状动脉内的不稳定性粥样斑块破裂而继发血栓形成，造成冠状动脉严重狭窄或堵塞，导致心肌缺血或坏死，从而引发急性心肌梗死。2发病机理2．1正气不足正气不足是急性心肌梗死的重要原因，即所谓“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。急性心肌梗死发于40岁以上者占87％～96.5％，“人年四十，而阴气自半，起居衰也”。《灵枢·营卫生会》篇曰：“老者之气血虚，其肌肉内枯，气道涩……”。年过半百，肾气渐衰。如肾阳虚衰不能鼓动五脏之阳，则心气不足或心阳不振。气为血帅，气行则血行，心气不足或心阳不振，津血失于温运布化，血脉运行不畅而发为心痛。若肾阴亏虚，不能滋养五脏之阴，可使心阴内耗，营阴不足，脉道涩滞不充，血行不畅而作心痛。先天不足，大病久病失于调治，或反复受邪、劳倦过度、情志内伤等引起气血阴阳不足，脏腑功能失调，使痰浊、瘀血等病理性产物渐阻于心脉，在诱因作用下，心之脉络闭塞而发病。如不及时治疗，短时间内可导致心阳虚衰，鼓动无力，而发为心衰、厥脱等危候，死亡率极高。因此年老体衰、脏腑虚损是急性心肌梗死的重要病理机制。2．2血行瘀滞血瘀既是病理产物，也是致病因素之一。《素问·脉要精微论》曰：“夫脉者血之府也……细则血少，涩则心痛”。《古今医鉴》曰：“心猝痛者，亦有顽痰死血……种种不同”。血瘀的形成有因于寒者，寒凝则血流不畅而成瘀；有因于热者，热则煎熬成块而成瘀；有因于痰者，痰浊阻碍，则血行不畅而成瘀；有因于恼怒、气滞而血瘀者；有因于虚者，气虚则帅血无力而成瘀，阴虚则脉道涩滞而留瘀。各种因素导致瘀血阻滞心脉，不通则痛。现代医学认为，冠状动脉痉挛、斑块破裂及／或出血、血栓形成等冠状动脉急性堵塞性病变参与了急性心肌梗死的发病，与中医瘀血致心痛理论有类似之处。2．3痰浊留滞痰浊与瘀血一样，既是病理产物，也是致病因素。其产生由于高梁厚味，过食肥甘，日久损脾伤胃，运化失司，酿湿生痰，浊阻脉道，上犯心胸，心脉闭阻，遂致心痛。正如《类证活人书》所载：“包络之痛，有痰涎停伏，窒碍不通而痛”。痰浊为有形之物，其性粘滞，流窜经脉，浸淫脉道，易于留着管壁，而使心脉窄隘，若突遭诱因，由不畅至不通则发为真心痛。名老中医邓铁涛教授认为痰是瘀的初期阶段，而瘀是痰浊的进一步发展。2．4痰瘀胶着痰与瘀是人体津血的病理产物，痰来于津，津本于血，津血在生理上同源，痰瘀在病理上相关。两者可以相互转化，相兼为病。张景岳：“痰涎本皆血气，若化失其正，则脏腑损，津液败，而血气即成痰涎”。罗赤诚《医宗粹言》谓：“先因伤血，血逆则气滞，气滞则生痰，痰与血相聚，名曰瘀血夹痰……，若素有郁痰所积，后因伤血，故血随蓄滞，与痰相聚，名曰痰夹瘀血”。因此，痰瘀同源相生而互结，互为因果而相兼。痰瘀胶滞，闭塞心脉而心痛。历代医家已认识到痰瘀内阻是心痛的病机之一，秦景明在《证因脉治》中认识到：“胸痹之因……痰凝血滞”；龚信《古今医鉴》曰：“心痹痛者，素顽痰死血”；曹仁伯《继志堂医案》对此阐述更加明确，指出：“胸痛彻背，是名胸痹，……此痛不唯痰浊，且有瘀血，交阻膈间”。从现代研究来看，痰瘀相关有着其深刻的物质基础，两者在动脉粥样硬化、血液流变学、微循环、自由基及血液生化改变等方面都有着某些共同的改变，从另一角度说明了痰瘀相关学说的客观性和科学性。2．5情志致郁《杂病源流犀烛·病源流》曰：“喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为心痛也”；又曰：“……七情之由作心痛也”。忧思伤脾，脾虚气结，运化失司，津液不得输布，遂聚而生痰。郁怒伤肝，一则肝气不疏，气滞血瘀；二则肝气通达心气，肝气滞则心气乏；三则气郁化火，灼津为痰。气、痰、血瘀．交阻，闭阻心脉，发为心痛。2．6寒邪凝滞寒性凝滞、收引，主痛。寒邪袭脉常见血脉挛急而发为疼痛。正如《素问·举痛论》所曰：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩倦，缩倦则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛”。研究表明气候因素中与急性心肌梗死发病有关的最优因子为气温、日变差、平均风速。寒冷大风天气，交感神经兴奋，一方面血管收缩，血压升高，心率加快，心肌耗氧量增加；另一方面，血管收缩，减少心肌供血量。两者可以促使心肌缺血，严重者发生急性心肌梗死。此与《诸病源候论》“心痛者，风冷邪气乘于心也”的观点一致。寒邪外侵，常为真心痛的诱发因素。心主血脉，气为血帅，气血调和，运行不休。无论阳虚、阴虚，只有导致心气内虚，帅血无权，血行瘀滞，心脉闭阻，心体失养，才能发生真心痛。因此，在本虚中尤以气虚为主；在标实中则以血瘀为主。无论气滞、寒凝、还是痰阻，只有心脉瘀阻，才能发生真心痛。因此心肌梗死病机尤重气虚血瘀。3对急性心肌梗死病机的三种假说[1]周迎春等认为：有关急性心肌梗死病理机制的认识，目前主要有气血学说、脏腑相关学说和标本虚实论三种假说[1]。3．1气血学说气和血是人体两种重要的物质和能量基础，机体的生理功能靠气血在经脉中环流不息而得以维持和发挥。《灵枢·本脏》篇曰：“人之血气精神者，所以奉身而周于性命也”。正常情况下，“气血冲和，万病不生”。如果气血在经脉中的运行一旦由于各种原因受阻而失于协调，则如《素问·调经论》所谓：“血气不和，百病乃变化而生”。“通则不痛”，“痛则不通”。心肌梗死常以疼痛为首发症状，因此其基本病机不离气血。气血失和在心肌梗死中的病理变化主要表现为气虚血瘀和气滞血瘀两种情况。气血失和致病论强调气血在发病中的作用，有一定的临床指导意义。3．2脏腑相关学说人体是一个有机整体，各脏腑组织在生理上相互依存、相互协调、相互制约，病理上相互影响。一脏有病，必然累及他脏。因此不少学者从“脏腑相关”理论论治胸痹心痛。(1)肺与心：肺主气，心主血。《素问·五脏生成篇》曰：“诸气者皆属于肺”。肺气虚弱，宗气无助，无以贯以脉行气血，则心血瘀阻。益肺理气，活血化瘀，则肺气得助，治节有度，气血调和。如肺气不足，寒邪内袭，胸阳闭阻，可发胸痹心痛；而胸阳不振，瘀饮壅阻于肺，则可见咳唾胸满、短气不足以息等症状。因此徐氏”’’主张从肺论治胸痹心痛。(2)肝与心：脏藏血，主疏泄，以血为本，以气为用。肝气郁结，疏泄失常，则气滞血瘀，心脉不通。“土得木而达”，肝郁克脾，转输不利，脂浊淤积于脉中，痰瘀互结，脉络不畅而发病。因此吕氏”’’主张从肝论治胸痹心痛。(3)胃与心：《灵枢·经脉》篇云：“脾足太阴之脉……，其支者，复从胃，别上膈，注心中”。胃主受纳，脾主运化，恣嗜甘肥，痰浊中阻，气血逆乱，上犯胸膺心系则心痛。急性心肌梗死常见恶心、呕吐、腹胀等胃肠道障碍表现。中医文献中，部分“心胃痛”、“心脾痛”即是以胃肠道症状为主要表现的急性心肌梗死。(4)肾与心：张景岳曰：“心本乎肾，所以上不安者，未有不由乎下，心气虚未有不由乎精”。肾阳不足，“五脏之阳非此不能发”，心阳鼓动无力；肾阴不足，“五脏之阴非此不能滋”，心阴亏虚，心失所养，虚火内灼，营阴涸涩，均可导致真心痛。因此有主张从肾论治胸痹心痛者。3．3标本虚实论近代学者对本病病机认识多趋向于“本虚标实”。本虚有气虚、阴虚、阳虚；标实有血瘀、痰浊、气滞、寒凝等，然以气虚血瘀为其基本病机。名老中医张伯臾认为，真心痛为本虚标实之病，由心痹发展而来，只是正气更虚，邪气更实。老中医姚正平提出了内虚之本在心、肺、肾，病变制约在肝、脾的观点。目前，急性心肌梗死为本虚标实之病已成为共识。但对因虚致实，还是因实致虚却有不同看法。名老中医赵锡武、蒲辅周认为本病虚多实少，因虚致实。邝氏进一步指出本虚贯穿着全过程，因血瘀、痰浊、气滞、寒凝，一是与人体脏腑功能低下有关；二是作为致病因素、发病条件，在本虚的基础上酿成本病。因此急性心肌梗死病机是因虚致实。近年来，本病发病年龄有提前趋势，青壮年发病亦不鲜见。部分小面积心肌梗死患者往往无明显虚象，而以标实为主。即便有些虚的表现，也与邪实存在有关。因此有人认为瘀是关键，虚由瘀来。强调瘀在发病中的主导作用，因瘀致虚。急性心肌梗死发病过程中，标本错杂，虚实互见。本虚与标实多相互为用，互为因果。本虚造就了标实的先决条件，标实加剧了本虚的病变程度。本虚是发病的基础，标实是发病的条件。标本之间互相影响，气不帅血，瘀血内生，又可损耗正气；阴虚内热，炼液为痰，痰热内生，又可耗气伤阴；阳虚饮停，饮凝为痰，阳虚易感外邪，故阳虚与寒凝、痰饮并存，后者又可损伤阳气。标本之间又可相互转化和兼夹。由气虚而阳虚，阳损及阴，阴损及阳，气阴两虚，阴阳俱虚，甚则阳微阴竭，阴阳离决。血瘀、痰浊、气滞、寒凝四者也可相互影响，兼夹为患。而标实蕴积，皆可化热，在病程中常出现热阻标实证。气血学说、脏腑相关及标本虚实论三种假说，从气血、脏腑、八纲三种不同角度进行辨证。三者之间既有区别，又相互联系。气血是脏腑功能活动的物质基础，其生成有赖于脏腑功能活动。因此脏腑发生病变，可以影响气血；而气血改变，也必然影响脏腑功能。八纲辨证着眼于证的阴阳、表里、寒热、虚实，即病位的深浅、病邪性质的盛衰、人体正气的强弱等人体对病邪的整体反应态势的判定，既是高层次的辨证，又是其他辨证的基础。因此临床上多从八纲辨证，宗本虚标实辨治急性心肌梗死。4关于AMI病机的心络绌急学说[2,3]AMI属祖国医学“真心