急性胰腺炎的诊治进展

急性胰腺炎的诊治进展急性胰腺炎的概念急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性；20%～30%患者临床经过凶险。总体死亡率为5%～10%。急性胰腺炎的临床诊断和分级标准急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)：临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，影像学提示胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者。可有/无其它器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。轻症急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)：具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分3，或APACHE-Ⅱ评分8，或CT分级为A、B、C。重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)：具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分≥3；APACHE-Ⅱ评分≥8；CT分级为D、E。临床用术语建议临床上不使用病理性诊断名词“急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰腺炎”，除非有病理检查结果。临床上废弃“急性出血坏死性胰腺炎”、“急性出血性胰腺炎”、“急性胰腺蜂窝炎”等名称。临床上急性胰腺炎诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如：急性胰腺炎(胆源性、重型、ARDS)，急性胰腺炎(胆源性、轻型)。急性胰腺炎临床分级诊断：如仅临床用，可应用Ranson's标准或CT分级；临床科研用，须同时满足APACHE-Ⅱ积分和CT分级。急性胰腺炎病因急性胰腺炎的病因较多，且存在地区差异。在确诊急性胰腺炎基础上，应尽可能明确其病因，并努力加以去除，以防复发。(一)常见病因：胆石症(包括胆道微结石)、酒精、高脂血症。(二)其他病因：壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、ERCP术后、十二指肠乳头旁憩室、外伤性、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯萨奇病毒腮腺炎病毒，HIV，蛔虫症)、自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征)、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。(三)特发性：经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者。急性胰腺炎临床表现症状：腹痛是AP的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，持续性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染、或继发真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。体征：轻症者仅为腹部轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水。少数病人因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大。罕见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。其它可有相应并发症所具有的体征。并发症：心血管系统由于血容量减少，血管扩张和全身性炎症反应综合征而出现心动过速和低血压。呼吸系统则表现为肺不张、左侧胸水和呼吸衰竭，有研究表明胸水的出现与SAP密切相关并提示预后不良。眼部由于视网膜后动脉阻滞可出现普尔夏氏视网膜病变等少见并发症，临床表现为视力突然丧失、脱脂棉样外观和眼底渗出。泌尿系统可出现少尿和急性肾功能衰竭。横结肠坏死是SAP的致命性并发症。辅助检查一.血清酶学检查强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。病人是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。血清淀粉酶持续增高要注意：病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等。要注意鉴别其它急腹症引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义，尤其当血清淀粉酶活性己经下降至正常，或其它原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性测定有互补作用。同样，血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈正相关。辅助检查二.血清标志物：推荐使用C反应蛋白(CRP)，发病后72小时CRP150mg/L提示胰腺组织坏死可能。动态测定血清白介素6(IL-6)水平，增高提示预后不良。三.影像学诊断：B超检查可在发病初期24～48h进行，能够初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受急性胰腺炎时胃肠道积气的影响，对急性胰腺炎常不能作出准确判断。CT扫描推荐作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。必要时行增强CT(CE-CT)或动态增强CT检查。A级～C级：临床上为轻型急性胰腺炎。D级、E级：临床上为重症急性胰腺炎。急性胰腺炎诊断流程•必须强调临床表现在诊断急性胰腺炎中的重要地位。持续性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像学改变，排除其它疾病，可以诊断本病。•临床上不推荐应用“中度急性胰腺炎”或“重症急性胰腺炎倾向”。•必须对病情作动态观察，须注意一部分急性胰腺炎患者从“轻症急性胰腺炎”转化为“重症急性胰腺炎”的可能。急性胰腺炎的早期处理一.发病初期的处理和监护：目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。在患者腹痛减轻/消失、腹胀减轻/消失、肠道动力恢复/或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以碳水化合物为主逐步过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。二.补液：补液量包括基础需要量和流入组织间隙液体量。应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素。三.镇痛：疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下，可注射杜冷丁。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，654-2等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。急性胰腺炎的早期处理四.抑制胰腺外分泌：·直接抑制胰腺外分泌：可选用生长抑素及其类似物(奥曲肽)，主张在重症急性胰腺炎治疗中应用。生长抑素制剂(思他宁)用法：首剂量250μg，继以250μg/h维持。奥曲肽(善宁)用法：首次剂量推注0.1mg，继以25μg～50μg/h维持治疗。停药指证为：临床症状改善腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常。·间接抑制胰腺外分泌：H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI)可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃疡的发生，因此主张在重症急性胰腺炎时使用。·蛋白酶抑制剂：早期、足量应用，可选用加贝酯等。急性胰腺炎的早期处理五.血管活性物质的应用：由于微循环障碍在急性胰腺炎，尤其重症急性胰腺炎发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其它器官微循环的药物，如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂等。六.抗生素应用：对于非胆源性轻症急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。对于胆源性轻症急性胰腺炎，或者重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。抗生素应遵循：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障三大原则。推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药。要注意胰外器官继发细菌感染的诊断，根据药敏选用抗生素。要注意真菌感染的诊断。急性胰腺炎的早期处理七.营养支持：轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食。重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，一般7～10天，待病情趋向缓解，则考虑行肠内营养。将鼻饲管放置Treitz韧带以下开始肠内营养，应注意患者腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎临床表现是否加重。传统的观点认为胰腺炎急性期不应进食，包括任何形式的肠内营养，否则会使病情恶化。但近来的一些研究表明肠内营养与肠外营养对AP的治疗效果没有差异，但鼻肠喂养者费用和并发症发生率大大降低。营养液中应包括糖、蛋白、脂类，只有高脂血症病人不能使用脂类供能。一般而言，SAP病人需要的热量为8000～10000kJ／天，50％～60％来自糖，15％－20％来自蛋白，20％～30％来自脂类。急性胰腺炎的早期处理八.预防和治疗肠道衰竭：对于SAP患者，应密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。及早给予促肠道动力药物；给予微生态制剂调节肠道细菌菌群；病情允许下，尽早恢复饮食或肠内营养，对预防肠道衰竭具有重要意义。九.中医中药：单味中药，如生大黄；复方制剂，如清胰汤、大承气汤加减被临床实践证明有效。十.急性胆源性胰腺炎（ABP）的内镜治疗：推荐在有条件的单位，对于怀疑或已经证实的ABP，如果符合重症指标，和/或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是单纯型胰腺炎、但在保守治疗中病情恶化的，应经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）下行鼻胆管引流或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）。急性胆源性胰腺炎(ABP)的内镜治疗适应症：当急性胰腺炎怀疑或确定存在胆石性病因且达到SAP的诊断标准；或伴有胆管炎、黄疸、胆总管扩张、病情恶化时，应行急症ERCP诊治。EST的指征：EST能防止胆石性胰腺炎的复发，推荐对胆源性SAP行EST以降低并发症发生率与死亡率，对胆总管扩张但无结石、胆囊有结石的病人，如不能行或不愿行胆囊切除术，也推荐行EST。急性胰腺炎早期并发症的诊断与治疗一.急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：治疗主要为气管插管和机械通气。二.急性肾功能衰竭：治疗上主要是支持治疗，保持血流动力学指标的稳定，必要时透析治疗。三.低血压：处理原则是严密监测血液动力参数、输液、必要时可用血管活性药物。四.弥散性血管内凝血（DIC）：DIC的处理非常困难，应该请血液病的医生一同参与，有血栓形成时应考虑肝素治疗。五.代谢性脑病：处理主要是维持血液循环，避免使用影响神志的药物。急性胰腺炎后期并发症的处理后期并发症包括：胰瘘、胃肠瘘、假性囊肿形成、胰腺脓肿及血管并发症(肠系膜静脉血栓形成、假性动脉瘤)。检查方法：CT、MRI、超声、血管造影、消化道钡餐造影、ERCP等影像学检查可发现以上并发症。一般而言，增强CT评价急性胰腺炎并发症最准确，该方法能区分胰腺的水肿与坏死，并能发现大部分的并发症。如静脉内使用造影剂有禁忌，增强MRI可替代增强CT。ERCP、血管造影对胰胆管、血管并发症的诊断更好，超声则是随访急性液体积聚或假性囊肿的最常用方法。治疗：根据具体情况，可分别采取放置胰管支架以引流、囊肿或脓肿穿刺抽液、假性动脉瘤的栓塞治疗等。重症急性胰腺炎的手术治疗一.胆源性重症急性胰腺炎·伴有胆道梗阻者，应急诊或早期手术，以解除梗阻。·无胆道梗阻者先行非手术治疗，待病情缓解后，于出院前行胆石症手术。二.非胆源性重症急性胰腺炎·证实有感染者，且作正规的非手术治疗超过24h病情仍无好转，应立即转手术治疗。·若病者过去的非手术治疗不够合理与全面，则应加强治疗24h，病情继续恶化者应行手术治疗。·对疾病发展迅猛非手术治疗无效者应及时行腹腔引流。Ranson评分系统入院时入院后48小时1.年龄55岁1.红细胞压积下降10%1.白细胞16*109/L1.BUN上升1.8mmol/L1.血糖11.2mmol/L1.血钙2mmol/L1.LDH350IU/L1.PaO260mmHg1.AST250U/L1.BE4mmol/L1.液体分割6LAPACHE-Ⅱ评分系统(acutephysiologyandchronichealthevaluation)APACHE：急性生理学和慢性健康状况评估。以急性生理学变量分值、年龄因素分值、慢性健康状况分值的总和为APACHE-Ⅱ分值。急性生理学变量指标：直肠肛温、平均动脉压、心率、氧和作用（PaO2）、动脉血pH、血清钠、血清钾、血清肌酐、血细胞压积、白细胞计数、静脉血HCO3（无动脉血气分析时）、呼吸率共12项。慢性健康状况评分：包括肝脏、心血管、呼吸系统、肾脏、免疫障碍这5方面的评价。CT表现分级A级：正常胰腺。B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E级：广泛胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。