急腹症的诊断与鉴别诊断(科室讲课)

急腹症的诊断与鉴别诊断（科室讲课）一．定义1、急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。急腹症（Acuteabdomen)是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。其特点为发病急、进展快、变化多、病情重，一旦诊断延误，治疗方针不当，将会给病人带来严重危害甚至死亡。-----《外科学》第六版急腹症是临床上最常见综合征之一,病因众多,预后各异,所需治疗大不相同,偶有疏忽,可铸成大错。因此,做好及时的诊断与鉴别诊断是各级医师处理好急腹症的前提。----黄延庭《中国实用外科杂志》19982、特点它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂短时间内常难于做出诊断的特点。二、急腹症的分类1、按学科分类（四类）：内科急腹症如急性腹膜炎，急性胃肠炎等外科急腹症如急性阑尾炎，急性胆囊炎等妇科急腹症如急性盆腔炎，异位妊娠等儿科急腹症如腹型紫癜，肠套叠等2、按病变性质分为六类：感染性或炎症性：如急性阑尾炎、急性胆囊炎穿孔性：如溃疡病穿孔梗阻性：如肠梗阻、肠扭转、嵌顿疝出血性：如消化道内出血、消化道外的腹腔内出血（如癌肿溃破出血）损伤性急腹症：是一种特殊类型的急腹症，如肝、脾外伤破裂非真性急腹症（腹腔以外脏器的急性疾病所引起的急性腹部症状)三、腹痛的分类与临床特点1、对腹痛机制的认识腹痛：是一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。腹内病变引起腹痛的五类刺激：肠道扩张或收缩脏器牵引、压迫、扭转脏器受牵拉化学物质刺激（如炎症介质）脏器缺血2、腹痛的分类与临床特点1）．按神经支配、传导途径不同分类：躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛常呈刀割样烧灼样。特点：①痛阈较低、痛觉敏感。②疼痛常伴有腹膜刺激症。③定位明确。③植物神经反射缺如或少见。④体格检查：肌紧张、反跳痛。内脏性腹痛：腹腔内脏器是由植物神经支配，疼痛多由脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起，对疼痛的感觉比较模糊，疼痛部位不易确定（呈片状）。特点：①痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感②疼痛范围广泛而弥散，定位含糊③疼痛性质和程度与脏器结构有关④疼痛部位与脏器胚胎起源有关⑤常伴有植物神经反射,体格检查特点为压痛或深压痛。感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（Head’sZones）。定位较准确。2）．按引起的病变部位不同分为：真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）3）．按疼痛的性质和主观感觉不同分为：阵发性腹痛持续性腹痛持续性伴阵发性加重腹痛突然减弱或消失？烧灼样腹痛刀割样腹痛顶钻样腹痛搏动性腹痛胀痛钝痛（隐痛）四、外科急腹症与其他急性腹痛的临床特点及鉴别外科急腹症是指以突然腹痛为首要表现，需要紧急处理（包括外科手术）的腹部脏器病变的总称，其起病突然，病情重，病因复杂和发展变化快。1、外科性急腹症的特点起病急骤、多无先驱症状腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫腹痛为主症，全身中毒反应（如发热等）于后出现有腹膜刺激征体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛。2、内科急性腹痛特点(1)起病可急可缓，多有先驱症状，一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。(2)腹痛程度较轻。疼痛位置不明确，病员不能准确地指出恒定的疼痛部位。(3)腹部无局限性固定压痛点，无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变甚至消失，肠鸣音正常或活跃。(4)用手按压腹部，其疼痛可能减轻，经呕吐、排便排气后，腹痛有所好转。(5)腹部扪不到包块或肿物。(6)腹部热敷及服用解痉药物多能起到不同程度的止痛效果。(7)腹式呼吸正常，或发病时就出现明显呼吸频率增加(可两倍于正常)。脉博与呼吸之比〈3：1。(8)腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征：如右下肺大叶性肺炎、胸膜炎，心绞痛，肺部有啰音、胸膜摩擦音、胸闷气紧等体征和症状。3、妇科急性腹痛的特点结合月经史、性生活史、妊娠史及妇科检查、阴道后穹窿诊断性穿刺的资料进行分析。若为女性，出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有月经紊乱、阴道出血者考虑妇科疾患。4、内科急性腹痛疾病临床特点1）肺、心血管疾病肺炎、胸膜炎肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期炎症放射到上腹或肩部。患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、呕吐、肌紧张。腹部无腹膜刺激征；伴发呼吸道症状、发热。心绞痛、心肌梗塞上腹心窝部痛，可伴恶心、呕吐。心律、心率、心电图变化。2）变态反应性疾病过敏性紫癜（腹型）儿童青少年。毛细血管变态反应性疾病，因肠壁水肿、渗出、出血等刺激胃肠痉挛导致腹痛。上感史及前驱症状后，首发症状皮肤紫癜，以下肢伸侧、臀部多见。50%出疹1-7天后阵发性腹绞痛、持续钝痛夜间较重，部位多不固定；症状与体征不一致；可伴便血、腹泻，嗜酸细胞增多，关节肿痛等。风湿性腹痛……3）（内科）血液病白细胞减少性腹痛白细胞减少症性小肠结肠炎（白血病性盲肠炎）。肠道均可受累，受累肠壁增厚、坏死、黏膜溃疡。发热、腹泻、全腹痛。发生于白细胞减少症、再障、SLE、白血病、化疗后骨髓抑制。急性溶血、白血病……4）神经、精神性腹痛腹型癫痫儿童青少年，以突发脐周、上腹部剧痛（如绞痛或刀割样痛）伴有意识障碍为特点。持续几分钟至数小时，一年或一日数次，可有四肢抽搐、腹肌跳动、恶心呕吐，无发热。注意询问病史。5）代谢性疾病糖尿病性假性急腹症（假性腹膜炎）酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激腹腔神经丛、腹膜及失钠、失水、失氯等致胃肠痉挛，出现阵发性腹痛，可剧烈痛、压痛、肌紧张，酷似腹膜炎、阑尾炎、肠梗阻。6）中毒性疾病铅中毒急、慢性铅中毒均可在便秘数日后出现脐周、下腹部剧烈绞痛，压痛不固定、无肌紧张，持续数分钟至数小时，伴恶心呕吐；顶压腹部绞痛处可缓解；齿龈缘有铅线（灰蓝色）；明确的铅作业或接触（含铅汽油）。5、妇科急性腹痛疾病临床特点妇科急症多为急性下腹痛，常见以下原因内出血如宫外孕；肿瘤蒂扭转、破裂；盆腔器官急性感染；经血排出受阻如经血逆流；宫腔、颈粘连；子宫异常收缩如痛经、子宫腺肌症等。急性盆腔炎淋球菌感染、产（流产）后多见。下腹痛、压痛、反跳痛伴发热，误为急性阑尾炎。妇科：白带增多、宫颈举痛。卵巢破裂滤泡破裂、黄体破裂。后者多见，14~30岁育龄妇女，突发剧烈下腹痛、恶心、呕吐，下腹压痛，如右下腹压痛常在麦氏点，腹肌无紧张。妇科;宫颈坚实无触痛。卵巢囊肿（瘤）蒂扭转突发下腹剧痛，发生坏死则出现腹膜炎。下腹压痛，阴道检查触及触痛肿块。B超可鉴别。异位妊娠6周左右停经史，剧烈腹痛、腹膜刺激征、进行性贫血、休克。腹部压痛、肌紧张不明显，反跳痛明显，阴道不规则流血，宫颈举痛、后穹隆饱满、穿刺不凝血可确诊。6、泌尿系统急性腹痛疾病临床特点肾、输尿管结石侧腰、腹部绞痛，急性间歇性发作，放射至腹股沟、大腿内侧、会阴部，伴恶心、呕吐、冷汗、苍白、辗转不安；肾或输尿管区压痛、叩击痛，无肌紧张；排尿异常、血尿。腹平片。五、急腹症的诊断及鉴别诊断急腹症的诊断原则和要求：“稳、准、快”贯穿整个诊断过程；通过临床资料的收集进行“三定”（定位、定性、定因）诊断。（一）临床资料的收集及定位诊断：1．收集病史内容：一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻……主诉和现病史；重点是腹痛。抓住病史特点，重点应放在腹痛和消化道症状及伴随症状。1）腹痛:着重了解腹痛起始情况、腹痛的部位、性质和程度。（1）起病情况：包括发病的诱因、起病的缓急、症状出现的先后主次和演变过程等。（2）腹痛的部位（定位）：一般来说，起病时最先疼和疼痛最显著的部位，多半即病变所在部位，根据脏器的解剖位置，可以作出病变所在的部位初步判断。根据腹部的解剖分区和脏器体表投影进行定位诊断复习四分法：上界：剑突、肋弓、第十一肋前端、第十二肋下缘和十二肋胸椎围城；下界：耻骨联合上缘、耻骨嵴、耻骨结节、腹股沟韧带、髂嵴至第五腰椎下缘的连线。腹壁两侧以腋后线为界。通过脐的垂直线与水平线将腹部分为右上腹、右下腹、左上腹、左下腹。九分法：经过两侧肋弓下缘的最低点（10肋）的连线、经过两侧髂前上棘的连线、分别经过左右腹股沟韧带中点的垂直线将腹部分为上腹的腹上区和左、右季肋区、中部的脐区和左右腰区、下部的腹下区和左右腹股沟区。急性腹痛部位与常见疾病关系疼痛部位腹内病变腹外疾病上腹痛中胃部疾病(穿孔、炎症、痉挛）、十二指肠穿孔、胰腺炎、胆道蛔虫心梗、心包炎右胆囊炎、胆结石，胆道蛔虫、肝破裂、十二指肠穿孔、结肠癌梗阻右肺炎、右肾结石、右肾盂肾炎左急性胰腺炎、脾栓塞、结肠癌梗阻左肺炎、左胸膜炎、左肾结石、左肾盂肾炎下腹痛脐周肠炎、急性肠梗阻、肠系膜淋巴结炎、腹主动脉瘤、阑尾炎(早)右下腹阑尾炎、Crohn病、右斜疝嵌顿、右附件炎、黄体破裂、宫外孕左下腹乙状结肠扭转、左斜疝嵌顿、左附件炎、黄体破裂、宫外孕弥漫或不固定原（继发）腹膜炎、肠穿孔、大网膜扭转铅中毒、血卟啉病、腹型紫癜、癫痫、糖尿病酮症除此规律外，应注意以下情况：转移性腹痛，如阑尾炎的腹痛可始于上腹或脐周，然后再转移至右下腹。异位内脏引起的腹痛等。放射性痛。由于内脏病变，因神经支配的关系，受刺激的内脏神经末稍冲动而在脊髓的相应体表部位出现疼痛，常见的有：腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎腹痛伴腰背部痛：胰腺炎……腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔……腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石右下叶肺炎、胸膜火、心肌梗塞可向同侧上腹部放射。内脏疾病腹痛时的放射痛部位内脏器官感应(牵涉、放射痛)胃、十二指肠背部胆囊肩胛间区、右肩、右肩胛下角胰腺背部子宫、附件腹股沟、大腿内侧膀胱腹股沟输尿管、肾盂腹股沟、阴唇、阴囊睾丸脐部心脏肩+臂、颈、颌、上腹、左耳下（3）腹痛的性质：可分为：持续性腹痛：腹内炎症和出血，如急性阑尾炎可持续性胀痛；阵发性绞痛：空腔脏器梗阻或痉挛、缺血，如胆道蛔虫呈阵发性性钻顶痛；持续性腹痛伴阵发性加重：炎症与梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄时，胆道结石全并胆道感染等。持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜。三种绞痛鉴别点类别疼痛部位其他特点胆绞痛右上腹或剑突下，放射至右肩部可有黄疸、发冷、发热或胆囊胀大肾绞痛腰部、同腹股沟、外生殖器及大腿内侧放射常伴有尿频等症状，可见血尿肠绞痛脐周围常伴有肠管亢进，有时可见蠕动波（4）腹痛的程度：一般说来，腹痛程度反应了腹内病变的轻重，但不同的病人对疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛也可以表现比较剧烈。相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎……）、出血性腹痛等程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻、缺血、穿孔等引起的疼痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧。因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫（化学性、细菌性腹膜炎）；单纯内脏痛者常辗转反侧、痛不欲生（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、肠系膜缺血、消化道穿孔）。2）伴随的消化道症状：在外科急腹症常伴消化症状，且发生在腹痛之后。(1)恶心、呕吐：注意发生的时间、程度和呕吐物内容及量。(2)大便情况：应注意大便的有无、性状及颜色。腹痛发作后，停止排气、排便，可能是机械性肠梗阻。果酱样血便是小儿肠套叠的特征。大量腹泻或便后伴有里急后重，可能是肠炎或痢疾。3）畏寒发热：外科急腹症多有低热，并在腹痛之后。若先有发冷发热，而后有腹痛，多见于内科疾患。4）其他伴随症状：绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，应考虑泌尿感染和结石。腹痛伴有胸闷、咳嗽或伴有心律失常，应考虑肺炎或心绞痛。女性病人应注意月经及阴道流血情况，这有助于妇产和疾病的诊断。既往史；个人史：婚姻、生育、月经史、家族史：2．腹部体格检查基本要求：a.标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40~60°,双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧b.充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段,两侧至腋后线c.检查顺序：“视