患者身份识别管理监控方案(例子)

患者静脉输液操作前身份识别执行正确率监控方案1、目的：提高护士对为化疗药物静脉输液治疗操作前患者身份识别的准确率，提高护理人员风险意识，保证患者安全。2、适用范围：全院。3、规程：3.1质量安全委员会制定患者身份识别制度。3.2制定患者身份识别评估表，对护士进行身份识别执行情况的评估。3.3分析院区内影响患者身份识别准确率的因素。3.4对员工进行身份识别相关知识培训。3.5鼓励员工积极上报身份识别警讯事件、不良后果时间、非不良后果事件与临界事件。4、设定目标：全院护士静脉输液治疗操作前患者身份识别执行率100%。目标值设定来源JCI标准。5、实施：5.1培训：对工作人员进行培训，包括身份识别的方法、监测的意义、途径、需注意的事项等；了解患者的特点、影响患者身份识别准确性的因素以及对策；按照医院身份识别制度执行，将患者损害减至最低。5.2监测维度：静脉输液患者腕带佩戴、护士治疗操作前患者姓名识别、护士治疗操作前患者住院号识别5.3收集验证数据的方法：通过科室质控员上报、身份识别质量改进小组随机抽样的方法。收集数据：每月各科室质控员按照评分标准对本科室护理人员静脉输液前操作不定时监测，每月每病区抽查静脉输液患者手腕带佩戴情况不少于5人次，包括是否佩戴手腕带、手腕带信息是否完整、手腕带信息是否清晰可辨、手腕带信息与实际是否相符；抽查护士为患者进行静脉输液患者操作前的姓名识别和住院号识别情况不少于5人次；数据验证：身份识别质量改进小组成员，每月不定时抽查不少月30个护理单元，每个护理单元观察人次不少月2人次，作为验证数据，不纳入分析。5.3数据整理和分析。将数据进行整理并录入统计软件。5.4分析比较：与前一个月的数据进行比较分析（线图趋势图），如果呈上升趋势，说明控制有效。6、计划內容：开始时间评值标准目标值依据资料资料收集频率分析方法及公式整改报告內容2013年1月护士为患者静脉输液治疗前身份识别执行正确率监测100%JCI评审标准、三级医院评审标准、湖南省护理技术与处置规范每月进行资料分析＊分析方法：百分比＊公式：督查项目完全正确人数督查总人数＊身份识别的正确率＊问题发现＊原因分析＊改进措施7计算方法：身份识别的执行正确率=督查项目完全正确(或完整)人数Ｘ100%督查总人数*单项正确执行正确率(或完整)(%)=各单项督查结果为正确（或完整)之件数Ｘ100%督查总件数-不适用件数*单项执行不正确率(或不完整)(%)=各单项督查结果为不正确(或不完整)之人数Ｘ100%督查总件数-不适用件数7、原因分析与整改：查找原因，提出改进措施，制定行动计划。8、信息交流：8.1向上级领导汇报分析结果、改进方法。8.2向临床科室进行通报。8.3通过每季度医疗质量讲评会将监测情况对全院进行通报。9、监测方法的改变：通过监测发现发生率较高的科室进行重点监测，通过落实预防措施而减少患者身份识别错误事件的发生率，提醒医院员工或陪护家属识别风险环节，对工作和生活中不安全的因素采取预防措施，促进患者得到准确的身份识别。10、总结：运用PDCA循环原理，持续改进。附件：患者静脉输液操作前身份识别执行正确性评分标准项目评分说明1.患者佩戴手腕带是否合要求：手腕带信息是否完整、手腕带信息是否清晰可辨、手腕带信息与实际是否相符无法理解与沟通能力的病人一、依据：1、湖南省临床护理工作规范。2、化学药物治疗标准作业规范。二、说明：1、督查对象：住院病人、在职护士2、督查方法：督查护士静脉输液患者治疗操作前身份识别执行正确性3、:督查频率：由病房自行督查、护理部质量改进小组督查、时间自定4、符号代表：“V”表示正確(或完整)，各项完全相符“X”表示不正确(或不完整)，有一项不相符即属之“△”表示不适用2.护士治疗操作前核对患者姓名是否合要求：护士治疗操作前识别患者姓名是否连名带姓、是否引导患者自己说出姓名、有无核对患者自报姓名与输液袋、输液卡、手腕带上一致3.护士治疗操作前核对患者住院号是否合要求：护士治疗操作前识别患者住院号是否与输液袋、输液卡、手腕带上一致患者静脉输液操作前身份识别执行正确性督查数据表（身份识别小组使用）X100%静脉输液患者身份识别（护理部质量改进小组）身份识别质量改进小组督导年月：年月铭感指标检测项目分值符合人数/督导总人数本次百分比前次百分比身份识别执行正确率100%病房符合人数督查总人数本次百分比前次百分比合计督查项目结果正确不正确不适用件数百分比件数百分比1．患者佩戴手腕带是否合要求：手腕带信息是否完整、手腕带信息是否清晰可辨、手腕带信息与实际是否相符无法理解与沟通能力的病人2.护士治疗操作前核对患者姓名是否合要求：护士治疗操作前识别患者姓名是否连名带姓、是否引导患者自己说出姓名、有无核对患者自报姓名与输液袋、输液卡、手腕带上一致3.护士治疗操作前核对患者住院号是否合要求：护士治疗操作前识别患者住院号是否与输液袋、输液卡、手腕带上一致日期时间科室护士工号住院号病人姓名身份识别正确率督查佩戴腕带操作前姓名识别操作前住院号识别7.1310:0024W0327xxxxxxxxxx√√√0328xxxxxxxxxx√√√0329xxxxxxxxxx√√√0322xxxxxxxxxx√×√1321xxxxxxxxxx√√√×√√