感染性休克血管活性药物的应用

感染性休克血管活性药物的应用休克是大循环(ｍａｃｒｏｃｉｒｃｕｌａｔｏｒｙ)和微循环(ｍｉｃｒｏｃｉｒｃｕｌａｔｏｒｙ)二者急性障碍的临床综合征,可导致组织灌注不足,最后引起内环境紊乱和不可逆的组织损伤。近年来,国内外趋于一致的新认识是不再将休克按临床来源分为出血性、过敏性、感染性、心源性等,而是按发生原因和病理生理分为心源性、低血容量性、分布性、混合性休克等,感染性休克属分布性休克[3]。休克治疗的最终目的是恢复正常血循环和组织血流灌注,合理使用血管活性药物是重要的治疗手段。感染性休克时调节微循环障碍更为重要,为合理选择血管活性药物,首先必须了解其血流动力学特点。1感染性休克时的血流动力学特点11早期特点在感染情况下的血流动力学变化与其他类型休克有明显不同,是一种特殊类型的急性循环衰竭,早期为高动力循环状态,晚期为低动力状态。1感染性休克时的血流动力学特点11早期特点体循环阻力下降肺循环阻力增加心输出量正常或升高组织血流灌注减少氧代谢障碍12感染性休克晚期或终末前期缺血缺氧、酸中毒、能量代谢障碍和血中心肌抑制物的作用,使心功能受抑,心输出量下降111体循环阻力下降外周阻力血管失张,导致体循环阻力下降,这是感染性休克时血压下降的主要原因。同时,容量血管扩张,使血液滞留在静脉系统,有效循环血量减少。111体循环阻力下降血管张力下降的原因可能是:①血管自我调节功能受损,β受体兴奋性下降,对血中增加的儿茶酚胺水平不敏感;②感染和全身性炎性反应时释放的一些炎性因子有直接或间接的血管扩张作用,如ＴＮＦ、ＩＬ1、前列腺素等;111体循环阻力下降③血管内皮细胞合成和释放的内皮源性一氧化氮(ＮＯ)是较强的内源性血管扩张剂,感染时大量产生,使血管阻力下降;④微循环内真毛细血管受阻,部分血流经动静脉短路而阻力下降。112肺循环阻力增加感染性休克时肺循环阻力增加,肺动脉压力增加,其原因可能是肺循环与体循环的受体分布和血管反应性不同,对儿茶酚胺仍较敏感,112肺循环阻力增加同时肺血管对缺氧非常敏感,缺氧使肺血管痉挛,肺循环阻力增加,影响了左右心功能匹配,也影响了肺部的通气/血流比例匹配,氧合能力下降。113心输出量正常或升高感染性休克早期,由于高热,外周血管扩张,毛细血管通透性增加等原因,使有效循环血量明显不足而影响心输出量。113心输出量正常或升高但在充分液体复苏后,心输出量一直增高,甚至在顽固性低血压和临终状态时,心输出量仍可能维持正常或高于正常。其实,心室的射血分数己下降,但由于积极的容量复苏和合理使用血管活性药物,使心室舒张末期容积扩大以及冠状动脉血流量正常,外周血管扩张而维持了正常或高于正常的心输出量。114组织血流灌注减少感染性休克时心输出量正常或增高,组织血流灌注不足可能是因为:①感染性休克是分布性休克,阻力血管的舒缩调节功能紊乱使血流在不同器官组织间,甚至在同一器官内部的血流灌注不均,灌流相对好的组织从灌流差的部位盗取含氧血,导致局部匹配失调;114组织血流灌注减少②微循环的动静脉短路开放,虽然毛细血管水平的解剖分流尚未证实,但微循环分布异常导致生理性分流已被证实,使毛细血管水平灌注不足;114组织血流灌注减少③血管内皮损伤,细胞肿胀,微血栓形成,致细胞嵌塞,局部组织炎症水肿的外源性受压也使微循环阻塞,血流缓慢、血黏度增加,组织灌注减少。甚至即使液体复苏再灌注后仍无血流通过微循环,即“无复流”(ｎｏｒｅｆｌｏｗ)现象。115氧代谢障碍循环系统输送的氧(ＤＯ2)和组织所消耗的氧(ＶＯ2)呈双相性关系,当ＤＯ2在一定范围内下降时,组织可通过增加氧摄取而获足够的氧,维持ＶＯ2不变,二者呈非依赖关系;当ＤＯ2进行性下降至某一临界值以下时,超过了细胞代偿能力,ＶＯ2开始下降,此后ＶＯ2对ＤＯ2呈依赖关系,组织处于缺氧状态。115氧代谢障碍感染性休克时,ＤＯ2往往是正常或增高,但细胞代谢异常出现很早伴氧摄取率下降,ＤＯ2与ＶＯ2二者一直呈依赖关系,即ＤＯ2的临界升高了,加上组织处于高代谢状态,需氧增加,因而即使ＤＯ2正常或高于正常,仍是“供不应求”。12感染性休克晚期或终末前期有时可见到低血流动力学反应,缺血缺氧、酸中毒、能量代谢障碍和血中心肌抑制物的作用,使心功能受抑,心输出量下降。近年有人发现了一种新的肽类扩血管物质肾上腺髓质素,认为是该物质的受体下调,血管反应性降低,此外信号传递过程减弱和心肌细胞膜上β受体向膜内转移均参与败血症休克从高动力阶段(高排低阻)向低动力阶段(低排高阻)转化的过程,此时循环处于失代偿状态,死亡率高。2感染性休克血管活性药物的应用感染性休克除血流分布异常外,可伴血管内血容量不足和心脏功能受损。这些异常发生在病程不同时期,这种心血管紊乱的复杂性使我们较难预料患儿对各种血流动力学治疗药物的反应,临床上应作血流动力学监护,并按临床表现判断血流动力学的主要特点,灵活选用血管活性药物。21常用心血管活性药物的特点心血管活性药物包括正性肌力药血管扩张药血管收缩药表1常用心血管活性药物的特点药物作用部位剂量[μg/kg.min]效应多巴胺多巴胺受体05～4肾、肠系膜、冠状血管扩张β、多巴胺受体4～10正性肌力为主αβ11～20外周血管收缩、↑ＰＶＲ多巴酚丁胺β1β22～20正性肌力、血管扩张、↓ＰＶＲα活性弱异丙基肾上腺素β1和β2005～05正性肌力、血管扩张、↓ＰＶＲ、可引起心律不齐肾上腺素βα002～03正性肌力、心率↑、↓肾血流、可引起心律不齐去甲肾上腺素αβ005～05血管收缩、正性肌力、ＳＶＲ↑↑硝普钠血管扩张ＡＶ05～10扩血管起效快、持续时间短硝酸甘油血管扩张ＶＡ01～10↓ＰＶＲ酚妥拉明α受体阻滞剂2～10扩血管、Ａ阻力↓↓、Ｖ阻力↓山莨菪碱Ｍ胆碱能受体阻05～1ｍｇ/(ｋｇ·次)扩血管、细胞保护作用断剂ｑ15～30ｍｉｎ逐渐延长间隔时间米力农磷酸二酯酶抑制剂01～1正性肌力、扩血管间羟胺αβ2～8同去甲肾上腺素,持续时间较长注:ＰＶＲ:肺血管阻力;ＳＶＲ:体血管阻力;Ａ:动脉;Ｖ:静脉各种药物都有局限性、副作用,为扬长避短,每种尽量用小剂量,可同时联用几种(2～4种),按需选择。如为更好的正性肌力作用,常合并用多巴胺和多巴酚丁胺,对合并左室后向性衰竭伴急性肺水肿和心源性休克还可加用血管扩张药如硝酸甘油或硝普钠;对外周阻力低者,如感染性休克,常合并使用多巴酚丁胺和去甲肾上腺素,为拮抗去甲肾上腺素对肾血管收缩作用,可加用小剂量多巴胺。多巴胺在休克中使用最多,是由于多种效应对各种休克都有良好的治疗作用。给药后平均动脉压升高、血流动力学指标、氧供、氧耗及血生化参数改善、尿量增加、肝肾功能得以保护,存活率提高。血管扩张剂在近年休克治疗中日益受重视,它可改善心肌顺应性和心肌做功,在充分扩容后使用可增加心输出量。纯血管收缩药已较少单独用,因单纯α受体兴奋增加血压,通常以进一步牺牲脏器灌注血流量为代价,休克治疗追求的是血压和血流二者同时得到恢复,因此需要在二者之间寻找适当的平衡点。22感染性休克时临床治疗经验在感染性休克早期,先要调整前负荷,充分扩容使前负荷相应于心肌收缩力处于最佳状态,即中心静脉压在7～10ｍｍＨｇ或肺动脉楔压在15～18ｍｍＨｇ,若休克仍不改善可考虑使用心血管活性药物,维持理想的平均动脉压和血管舒缩功能。我院的治疗经验是原则上先用缩血管药物,后用扩血管药物,先多巴胺、多巴酚丁胺,后去甲肾上腺素、肾上腺素。首选中剂量多巴胺或联用多巴酚丁胺以增加心肌收缩力和维持脏器血液灌注,疗效不佳时把多巴胺改为大剂量或改用去甲肾上腺素,以维持血管张力,提高血压,达到疗效后即改为小剂量维持再慢慢撤退。在休克同时合并脏器功能障碍时,再灵活选用或联用:①伴急性肺损伤时,在使用多巴胺和/或多巴酚丁胺同时,合并使用酚妥拉明、硝酸甘油或硝普钠,以降低肺血管阻力,我们开始青睐小剂量硝酸甘油,因它主要扩张容量血管,尤其是肺血管,也可扩张冠状血管,使液体疗法更安全;②伴肾损害时,选用小剂量多巴胺维持肾血流保护肾脏,并用去甲肾上腺素维持体循环血压和肾灌注压;③伴胃肠功能障碍时,选用小剂量多巴胺或多巴酚丁胺,以维持肠系膜血流供应;④伴脑功能障碍时,在用脱水剂降低颅内压同时选用中剂量多巴胺伴半量间羟胺以增加脑灌注压;⑤多脏器损害时,按主次采用二种或二种以上联用;⑥由于受体敏感性会降低,血管活性药物使用很少超过4ｄ;⑦注意治疗的个体化,相同剂量在不同患儿身上可出现不同效应,应不断做治疗评估,随时调整。