慢性心衰的诊断与治疗 王留义

心力衰竭的诊断与治疗王留义河南省人民医院心力衰竭是任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力学负荷过重、炎症），引起心肌结构和功能的变化，最终导致心室泵血功能低下是一种进行性病变，一旦起始以后，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，自身仍可不断发展心力衰竭是一种复杂的临床症候群，是各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿据我国50家医院住院病例调查，心力衰竭住院率只占同期心血管病的20％，但死亡率却占40％，提示预后严重心力衰竭是一种复杂的临床综合症，并具有三个特征：•有心衰的症状，静息或运动时出现呼吸困难、疲乏；•有液体潴留体征，出现肺淤血和（或）踝部水肿；•静息状态有心脏结构和功能异常的客观证据。慢性心力衰竭诊断与治疗若干的问题•慢性心衰诊治虽取得长足进展•但仍存在诸多问题值得探讨–心衰机制–诊断问题–治疗问题从预防到治疗的全面概念•根据心力衰竭发展的过程，从对心力衰竭的高发危险人群，直至难治性终末期心力衰竭，分成A、B、C、D四个阶段，提供了从“防”到“治”的全面概念。•阶段A系指对心力衰竭的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构异常。属前心衰阶段，治疗应针对危险因素的控制，强调心力衰竭是可以预防的。•阶段B患者已发展成器质性、结构性心脏病，但从无心力衰竭的的症状和/或体症。属前临床心衰阶段，治疗应着重于延缓和逆转心肌重构。如ACE抑制剂、β受体阻滞剂的应用；瓣膜置换或修补术；冠状动脉血运重建术等。从预防到治疗的全面概念•阶段C患者有基础的结构性心脏病，以往或目前有心力衰竭的症状和（或）体症。为临床心衰阶段，联合应用利尿剂、ACE抑制剂、β受体阻滞剂已是经典的常规治疗。为改善症状，地高辛是第4个加用的药物。•阶段D即难治性终末期心力衰竭需特殊干预者。为难治性终末期心衰阶段，控制液体潴留是治疗成功的关键。心脏移植（IB）、心室辅助装置(IIA)均可考虑。需要时可静脉滴注正性肌力药以缓解症状。此类患者对神经内分泌抑制剂的耐受性很差。CHF的病理生理机制机体为保证重要器官的血流灌注↓神经内分泌机制进行代偿↓交感神经首先激活↓心脏释放ANP↓肾素、血管紧张素、醛固酮增加↓VIP（血管加压素）增加SNS、RAAS激活的效应（早期）心率↑、心肌收缩力↑、泵血功能↑水、钠潴留，静脉收缩，血容量↑静脉回流↑–通过Frank-Starling机制维持心功能动脉收缩–维持血压和组织灌注病理生理机制SNS、RAAS激活的效应（后期）血管阻力↑，心脏做功↑冠脉血流↓动脉收缩而组织缺氧组织血流分配和摄氧障碍静脉收缩和液体潴留心脏前负荷↑NE和AngII直接损伤心肌NE、RAAS水平与死亡率正相关病理生理机制心衰机制•还有不少问题尚待阐明•心衰时外周血管阻力增加的原因RAAS和交感神经激活外血管内皮功能障碍血浆中内皮素↑血管舒张功能↓诊断问题•目前公认LVEF诊断CHFLVEF＜35%＜40%不同标准＜45%•问题左心衰竭右心衰竭收缩性心竭—EF≤40%舒张性心衰—EF≥40%CHF•最近研究MI后心衰EF≥50%达30%（18～57%）•遂EF值诊断心衰不可靠•有的病人EF值＜25%，数年不发展心衰•而一些EF值达40%病人，则需要用利尿剂临床医生如何看待心力衰竭患者的左心室射血分数值•心搏量及其衍生指标虽然可以反映左心室的泵血功能，但后者是左心室前负荷、后负荷和心肌收缩力综合作用的结果，因此，这类指标受到左心室后负荷的影响。为了校正左心室前负荷对于心搏出量的影响，需要计算心搏量与左心室舒张末期容积的比值，即左心室射血分数•LVEF＝SV/EDV100%。一般认为，当LVEF50%,即提示左心室整体收缩功能存在异常。当左心室后负荷急剧升高时，虽然左心室心肌收缩力无变化，但是ＬＶＥＦ会有所减低。临床症状与MI范围不成比例解释•MI是多部位•超过一支冠脉分布区域•上述结果提示多部位梗死，尽管范围小较一个梗死区域相同范围的心肌梗死对左室心功能影响更大缺血性心肌病•肯定冠脉粥样硬化心脏扩大心功能不全•排除排除AMI所致二闭VSD室壁瘤排除其他心脏病上述临床标准•未包括无明显症状和体征不典型病人•4%缺血性心肌病病人无症状•8%～14%既往无MI或心绞痛但有1、X线示心脏扩大2、ECG示房颤、室速、频发室早3、或系统性栓塞为什么缺血性心肌病左室功能不全病人而无症状EF值低下，且运动时不能提高但运动耐力接近正常其原因1.通过LVEDV和HR－增加CO和氧供2.增大动静脉氧差3.运动时增加组织摄氧运动时功能心肌接受足够血供提示1.冠脉病变不甚严重2.建立适当侧支循环3.有足够的心脏储备和周围血管适应阻止运动时存活心肌发生缺血小结缺血性心肌病多数病人左心功能不全的症状和体征之间明显相关有一些病人存在严重心功能不全由于心脏和周围血管系统的适当代偿而无症状另一些病人心衰症状严重心脏受损证据较少是由于①不适当代偿（神经激素激活）②弥散性心肌纤维化③非心肌区域性的梗死④间歇性和慢性缺血诊断心衰临床表现•呼吸困难肺底罗音•颈静脉怒张肝大浮肿•心室奔马律（S3）•均缺乏特异性纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级•20世纪70年代提出的•优点－简便易行，使用广泛，能对具体病人活动力有所识别•缺点－过于强调呼吸困难，具有主观性，客观指标太少“一般体力活动”对具体病人影响因素太多不精确•脑钠素（BNP）及其前体N－终端（NT-proBNP）•对左心室功能低下敏感性91%特异性75%从临床角度，Framingham标准较为公认•主要条件阵发性夜间呼吸困难颈静脉怒张肺部罗音急性肺水肿S3奔马律静脉压升高＞160mmH2O肝颈静脉回流征阳性•次要条件外周水肿夜间咳嗽肝大胸腔积液肺活量下降仅有正常的1/3心动过速＞120次/分•主要条件或次要条件经抗心衰治疗5天，体重下降≥4.5kg•此标准对心衰早期诊断不敏感•早期诊断对早期应用ACEI和β阻滞剂，改善预后很重要心力衰竭患者的临床评定临床评估心脏病性质及程度判断–收缩性心力衰竭：LV增大；LVEF≤40%–根据病史及体格检查：提供病因线索–二维超声心动图（2DE）及多普勒超声检查–核素心室造影及核素心肌灌注显像–X线胸片–心电图–冠状动脉造影–判断存活心肌：多巴酚丁胺负荷实验、PET、SPECT–心肌活检：明确诊断心功能不全的程度判断–NYHA心功能分级：心衰患者的LVEF与心功能分级症状并非完全一致–6min步行试验：不但能评定患者的运动耐力，而且可预测患者预后液体潴留及其严重程度判断–液体潴留的判断对决定是否需要利尿剂治疗十分重要–短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标其它生理功能评价–有创性血液动力学检查–24h动态心电图治疗评估临床状况的评估–NYHA心功能分级评定心衰治疗后症状的变化–6min步行试验评价药物治疗效果疾病进展的评估–综合评定•死亡率：临床预后的主要指标•猝死•症状恶化•心衰加重需增加药物剂量或增加新药治疗•需住院治疗心力衰竭的预防防止初始的心肌损伤–积极控制心血管危险因素•高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖等–控制A组β溶血性链球菌感染，预防风湿热、瓣膜性心脏病–戒除酗酒以防止酒精中毒性心肌病防止心肌进一步损伤–AMI•溶栓、PCI•神经内分泌拮抗剂（ACEI或β-受体阻滞剂）•阿司匹林可降低再梗的危险，有利于防止心衰防止心肌损伤后的恶化–ACEI可降低发展成严重心力衰竭的危险性–SAVE、AIRE、TRACE等试验应用ACEI分别使总死亡率降低19％、27％和22％；心衰发生的危险性降低22％、23%和29％–SOLVD预防试验应用依那普利治疗，使心衰死亡和住院的复合危险性降低20％心力衰竭的一般治疗心力衰竭治疗的现代概念•过去认为，心衰发生、发展的机制是血液动力学异常。•20世纪80年代后期人们认识到，神经激素的激活起重要作用。•90年代以后，逐渐明确了心肌重塑是心衰的基本机制。心力衰竭治疗历史回顾•第一阶段：1948-1968年主要是洋地黄和利尿剂•第二阶段：1968-1978年。突出应用血管扩张剂•第三阶段：1978-1988年β受体兴奋剂•第四阶段：1988-2002年血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻断剂和醛固酮拮抗剂•第五阶段：心力衰竭的基因治疗去处或缓解基本病因–瓣膜性心脏病–缺血性心肌病–其它：甲亢、室壁瘤等去除诱发因素–控制感染–治疗心律失常–纠正贫血、电解质紊乱–注意是否并发肺梗死改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性–戒烟、戒酒、减轻体重–控制高血压、高血脂、糖尿病–低盐、低脂饮食，心衰者每日称体重–适当运动–预防感冒或感染密切观察病情演变及定期随访–了解患者的依从性–了解药物的不良反应–及时发现病情变化并采取措施关于心肌能量药物的应用问题–对心衰的有效性、安全性及作用机制均未验证–不推荐应用营养制剂或激素治疗注意避免应用的药物–非甾体抗炎药物，如消炎痛等–Ⅰ类抗心律失常药–大多数的钙拮抗剂心力衰竭的药物治疗肯定为标准治疗的药物–利尿剂–ACEI–β-受体阻滞剂–洋地黄制剂其它药物–醛固酮拮抗剂–ARB–钙拮抗剂–cAMP依赖性正性肌力药的静脉应用机制–抑制肾小管特定部位钠和氯的重吸收，遏制心衰时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低前负荷而改善心功能常用利尿剂–襻利尿剂：呋噻米–噻嗪类：氢氯噻嗪等–保钾利尿剂：螺内酯、氨苯喋啶等利尿剂药理学特性–襻利尿剂•增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20％～25％，且能加强游离水的清除•除肾功能严重受损者外，一般均能保持其利尿效果–噻嗪类•增加尿钠排泄仅为钠滤过负荷的5％～10％，使游离水的排泄减少•肾功能中度损害时就失效–因此，襻利尿剂是多数心力衰竭患者的首选药物利尿剂在心衰治疗中的地位–至今尚无利尿剂治疗心衰的长期临床试验，其对心衰患者死亡率和患病率的影响还不清楚–多数心衰干预试验的患者均同时服用利尿剂：提示对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是必不可少的–利尿剂是任一有效治疗心衰措施的基石，因为•利尿剂能迅速缓解心衰症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退（ACEI、β-受体阻滞剂需数周或数月）•利尿剂是唯一能最充分控制心衰液体潴留的药物•合理使用利尿剂是其它治疗心衰药物取得成功的关键因素之一用量不足造成液体潴留，会降低机体对ACEI的反应，增加使用β-受体阻滞剂的危险用量过度导致血容量不足，增加ACEI和血管扩张剂发生低血压的危险，增加ACEI和ARB出现肾功能不全的危险临床应用–适应症•所有心衰患者，有液体潴留证据或曾有过液体潴留，均应给予利尿剂•NYHA心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿剂•利尿剂不能作为单一治疗，需与ACEI、β-受体阻滞剂联用–起始和维持•小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5～1.0kg•一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），既可以最小剂量维持，需长期使用•长期维持期间，根据每日体重变化判断液体潴留，随时调整剂量–制剂的选择•噻嗪类仅有轻度液体潴留，肾功能正常的心衰患者尤其适用于伴有高血压的心衰患者氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，再增量无效•呋噻米有明显液体潴留者伴有肾功能损害者剂量与效应成线性关系，故剂量不受限制–对利尿剂的反应和利尿剂抵抗•治疗反应取决于药物浓度和进入尿液的时间过程轻度心衰患者，即使小剂量利尿剂也反应良好心衰进展恶化时，常需加大利尿剂剂量，最终出现利尿剂抵抗•利尿剂抵抗克服方法静脉应用利尿剂2种或2种以上利尿剂联用应用增加肾血流的药物：如短期应用小剂量的多巴胺不良作用–电解质丢失•利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常•并用ACEI，并给予保钾利尿剂尤其是醛固酮受体拮抗剂常能预防钾、镁的丢失，较补充钾盐、镁盐更有效，且易耐受•出现低钠血症时，应区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症–神经内分泌激活•利尿剂可激活内源性神经内分泌，特别是RAS•短期激活会增加电解质丢失的发生率和严重程度•长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内