我的文章面神经炎385例的对照研究

电针为主治疗面神经炎385例的随机对照研究周湘明栗先增陈佳苗蕾蕾黄蓉（苏州大学附属第二医院中医康复科，江苏215004）[摘要]目的：试图探索中西结合治疗面神经炎的最佳康复方案。方法：把385例患者随机纳入观察组198例，采用一般治疗加电针、理疗、面肌功能训练；对照组187例，采用一般治疗加理疗，在疗程结束时及6个月后随访，以House-Brachmann面神经功能分级标准进行分析。结果：两组比较，痊愈率、愈显率在疗程结束时有极显著差异（P＜0.01），6个月后随访也有显著差异（P＜0.05）。结论：面神经炎的康复，选择中西结合康复治疗其疗效明显优于纯西医的治疗，本方案可能是一套比较好的中西结合综合治疗面神经炎的康复方案。[主题词]面神经炎；电针；理疗；面肌功能训练；康复面神经炎又称为特发性神经麻痹，是临床上的常见病，发病大多集中在春季及秋冬季节，病因至今没有完全阐明，公认的致病因素是机体免疫功能低下，感受风寒、病毒感染，致面神经炎性改变、缺血肿胀、脱髓鞘、轴突变性等病理变化，引起周围肌肉组织产生不同程度的失神经支配现象的一种神经系统疾病。临床治疗原则主要为抗炎、消肿、减压、改善循环、康复治疗等，绝大多数都采用保守治疗。近5年我们采用中西结合综合治疗面神经炎，疗效满意，报道如下：1．临床资料1.1共收集经明确诊断的面神经炎病例385例,并按诊时间，按随机分为两组。治疗组198例，其中男97例,女101例，年龄14～65岁，平均年龄30.8岁，病程1天～5天；对照组187例，其中男90例，女97例，年龄13～61岁，平均年龄31.3岁，病程1天～5天。1.2本文所报导的病例，已经剔除了治疗过程中丢失的病例。因为这些病例疗程不完整，无法进行统计。在6个月后的随访工作中，共丢失病例88例，其中治疗组丢失40例，随访到了158例；观察组丢失了48例，随访到了139例。1.3需要说明的是，分组时，也考虑到了患者的因素。如怀孕及哺乳期妇女，因为患者不希望服用任何药物，所以纳入了观察组中，共有2例；因年龄小或其它因素惧怕针刺的，纳入了对照组中，共有3例。占极少数，不影响观察结果。2．诊断标准2.1诊断标准根据2002年人民军医出版社出版的《面神经麻痹》[1]的标准。2.2排除其它可能的疾病所导致的面神经麻痹，如颅内肿瘤、胆碱酯瘤、头颅外伤、脑干病变、Guillain-Barre综合征及颅脑、中耳、腮腺手术等诸多原因。3治疗方法观察组采用以下的1＋2＋3＋4治疗，对照组采用以下的1＋3治疗。3.1药物治疗两组病人，除了上述的不宜服药的病人外，均采用常规药物治疗，具体方法是：3.1．1糖皮质激素的使用，乳突部及或偏头部有明显疼痛的，或可见患侧面部肿胀，表明炎症较重，根据视觉模拟评分法（VAS），在4分（包括4分）以下，且一般不影响睡眠者，用地塞米松5mg，静滴3天，4分以上，并影响睡眠者，地塞米松10mg，静滴3天，冲击治疗。以后按常规，逐渐减量，或改用强的松口服治疗，总疗程小于4周，一般为2－3周。炎症较轻，上述各部位未见明显肿胀，仅有轻度疼痛、乳突部及或侧头部、面部、翳风穴等有轻度压痛者，强的松10mg－20mg，口服，Qd，按常规，逐渐减量，疗程不超过3周。没有疼痛及上述部位压痛者，表示炎症极其轻微，可不使用激素。3.1．2其它药物，维生素B12或甲钴胺0.5mg，胞二磷胆碱0.25，肌注，Qd×10天。同时服用地巴唑、呋喃硫胺及改善微循环药物，这些口服药一直用到门诊治疗结束后2－3周。3.2针刺治疗所有病人均在急性期后进行，即炎症全部或基本消退（约3－7d），取穴及针刺方法：医风直刺、牵正向前斜刺、阳白透鱼腰、太阳透上关、颧髎向后上方斜刺、迎香向上方平刺、地仓透颊车、夹承浆平刺向地仓。针具除地仓选用Ø0.25×40mm外，其它穴位均选用Ø0.25×25mm的“华佗”牌及“佳健”牌一次性无菌针灸针。选两组穴位加上电针，一组为太阳（＋）阳白（－），第二组为牵正（＋）迎香/地仓/夹承浆（－）（三选一交替）。电针仪为苏州华佗牌SDZ－II电子针疗仪，选择连续波，刺激强度以可见明显表情肌有节律收缩且患者无刺痛等不适为度，每次20-30min，Qod，10次为一疗程，1疗程结束后如果不能达到痊愈或显效接着进行下1疗程,最长3个疗程后进行统计。3.3理疗3.3.1超短波治疗超短波电疗机（汕头市医用设备厂有限公司，五官DL－CII型），主要技术参数：额定输出功率40W，工作频率43MHz。患者侧卧患侧在上，电极板2块，圆形直径为6cm×6cm，一块置于乳突及耳前区，另一块置于面部,电极与皮肤间隙1～2cm，急性期选用“1”档无热，急性期后选用“2”档轻微热或“3”档微热，康复期选用“4”档温热，每次15min，Qd，每周5次，10次为1疗程。治疗前必须注意禁忌症、注意事项。3.3.2中频脉冲治疗电脑中频治疗机治疗（北京爱沃斯洁翔云科技有限公司，ECM99－IA型）。首个疗程选用6号处方，适用于神经炎、末梢神经炎，技术参数：中频频率4KHz，低频频率1～150Hz，调制波型为方波、正弦波、指数波，定时20min。以后的疗程均选用24号处方，用于功能性电刺激，其技术参数：中频频率4KHz，低频频率0.33～150Hz，调制波型为方波、梯形波、指数波，定时20min。两路输出,4块自粘胶电极板（尺寸为4×4cm），第1路为乳突—额支，第2路颧支—下颌支,刺激剂量调整到患者自觉面部有搏动感，但不引起刺痛为度，Qd，每周5次,10次为1疗程。3.4表情肌功能训练3.4.1训练原则当肌力0或1级时以被动运动为主，也可以手指指腹轻叩刺激面部诸肌及各穴位，逐渐提高肌肉兴奋性。肌力2或3级时应做适量的主动运动。肌力3或4级时可用手指加以阻力，加强肌力训练，并协助抑制健侧的肌肉运动。3.4.2训练方法发病后应立即开始，越早预后越好。按照日本服部一郞法[2]，分别按顺序训练额肌、皱眉肌、眼轮匝肌、鼻根肌、鼻肌翼部、鼻肌横部、鼻中隔下降肌、提上唇肌、提口角肌、笑肌、颧骨肌、颊肌、口轮匝肌、颏肌及其它如眼肌、咀嚼肌等有协助表情活动的肌肉。每次肌肉收缩1—2秒钟，连续5遍，称此为1节的，一个肌肉做10节，全部麻痹肌肉都做完为20分钟左右。通常应一天做两次。训练结束后，用手指的掌面轻擦面部由额经口角、下颌至耳前，或由口角下沿颈阔肌向颈前轻擦，患侧健侧同时做数次。4疗效评定标准4.1面神经麻痹国际上常用的评定标准House-Brackmann在总结前人的基础上，于1983年提出了面神经６级分级标准，经修正于1985年正式提出[3]，已被美国头颈外科耳鼻咽喉科普遍接受。面神经委员会推荐所有的面神经恢复的结果，应采用House-Brackmann面神经分级标准（以下简称H-B标准）评定及报道，可使论文结果具有一致性，更好的比较各种治疗方法的疗效。H-B标准I级正常各区面肌运动正常。II级轻度功能异常大体：仔细检查时有轻度的面肌无力，可有非常轻的联带运动。静止状态：面部对称，肌张力正常。运动：额部正常，稍用力闭眼完全，口角轻度不对称。III级中度功能异常大体：明显的面肌无力，但无面部变形，联带运动明显或半面痉挛。静止状态：面部对称，肌张力正常。运动：额部减弱，用力后闭眼完全，口角用最大力后轻度不对称。IV级中重度功能异常大体：明显的面肌无力和/或面部变形。静止状态：面部对称，肌张力正常。运动：额部无，闭眼不完全，口角用最大力后不对称。V级重度功能异常大体：仅有几乎不能察觉的面部运动。静止状态：面部不对称。运动：额部无，闭眼不完全，口角轻微运动。VI级完全麻痹无运动。4.2疗效标准痊愈：H-B改善达Ⅰ级。双侧额皱纹、鼻唇沟恢复对称，蹙眉与闭眼正常，鼓腮时口角不漏气，进食时齿颊间不滞留食物残渣，说话和笑时无口角歪斜，面部表情正常。显效：H-B改善达Ⅱ级。:双侧额纹与鼻唇沟基本对称，眼闭合欠紧密，鼓腮时口角不漏气，进食时齿颊间不滞留食物残渣，笑时可见口角略不对称。好转：H-B由Ⅳ—Ⅵ经治疗后改善为Ⅲ级。无效：经1－3个疗程治疗后仍停留在H-BⅣ级及Ⅳ以上。5治疗结果5.1疗程结束时表1疗程结束时两组比较组别n痊愈显效有效无效痊愈率%△△愈显率%▲▲治疗组19813233231066.6783.33对照组1879932451152.9470.05△△X2=7.54，P＜0.01，有极显著差异。▲▲X2=9.540，P＜0.01，有极显著差异。5.26月后随访记录表26月后随访两组比较组别n痊愈显效有效无效痊愈率%□愈显率%■治疗组1581112421270.2585.44对照组139782730456.1275.54□X2=6.38，P＜0.05，有显著差异。■X2=5.15，P＜0.05，有显著差异。6讨论引起面瘫的病因复杂多样，如感受风寒、病毒感染、头侧或颅底外伤、高血压、糖尿病血管神经病变、头面部手术并发症、肿瘤压迫、耳部疾病及牙科疾病并发症等，本研究所针对的只是面神经炎，其它的不在本次总结范围内。面神经炎又称Bell，s麻痹,是发生在面神经管内或茎乳孔以外面神经病变,从而引起面部表情肌运动功能障碍为主的疾病,根据病理学研究[4],它是面神经的一种非化脓性病变,可能与病毒感染或面神经受刺激有关,其确切的病因病理学机制仍不清楚,但在治疗方面已取得了一定的经验,尤其是传统医学治疗周围性面神经麻痹取得了很好的效果，并为大多数患者所接受。其中的，电针治疗面神经麻痹，已被业内公认，并具有大量的实验室数据，如实验证明电刺激疗法对面神经的恢复与再生有明显的促进作用，表现在能增加离断吻合后的运动神经传导速度，吻合口及远端轴突数目及面部肌肉运动的得分[5]。穴位电针刺激可调节面神经核脑源性神经营养因子,减少面神经核中神经元的损伤,对损伤面神经修复有促进作用[6]。面神经麻痹的治疗及康复，涉及到多个临床及医技科室，是一个复杂的工程。因为首诊病人可能是在神经科、五官科、口腔科、眼科、理疗科、针灸科、康复科等诸多科室，早期的治疗大同小异，但是，针对稳定期及康复期，由于碰到了经济利益这个敏感问题，科室之间互相不通有无，尤其是上述前面的几个科室，大多不会把需要康复治疗的病人介绍到中医科或康复科等科室治疗，所以治疗措施那就大相径庭了。治疗措施、干预时机的选择、治疗量的合适与否，必须要多个学科通力合作、密切配合，要做到既不能保守，又不能蛮干，以病人为中心，使病人得到最及时、最恰当及最充分的治疗，又要在经济上减轻病人的负担，其中中医科、理疗科、康复科扮演着一个很重要的角色，尤其是在恢复期。在这过程中涉及到诸多问题：①诊断，首选要排除中枢性面神经麻痹，第二要排除在一些隐性疾病的基础上并发的面瘫，如肿瘤、、中耳炎性疾病、胆碱酯瘤、牙科感染及糖尿病周围神经病变的并发症及头面外伤等；②贝尔面瘫急性期以控制炎症水肿,改善局部血液循环，减少神经受压为主要原则，显然仅靠口服维生素B1片或针刺难以达到上述目的[7]。炎症能否及时有效地控制，与预后关系极为密切，所以急性炎症期的治疗，糖皮质激素对绝大多数患者来说是其它药物无法替代的，我们对初起炎症较重的患者，一般用地塞米松10mg冲击3天，后视病情减为5mg用3天，最后用口服强的松替代，并按原则减量。初起炎症较轻的，激素为一半用量。而少数几乎没有炎症反应的病人，可不用激素。我们还观察到，有部分患者，初起时炎症不是很重，但3-4天后炎症反应反而逐渐加重了，这时加大激素的用量是必需的，这一点临床医生经常会忽视。③定位，在排除病变在颅内段的基础上，又要明确是在内耳道段、迷路段、鼓室段、乳突段的哪一个部位，还是在茎乳孔外的部分，因为这对于选择最合适的治疗措施、病情的预后非常重要，并及时与病人沟通；④针刺时机，周围性面瘫一般分为发展期、静止期和恢复期。通常都在静止期给予针灸治疗，在发病7天内的发展期能否针灸，存在着两种截然相反的观点，一种观点认为，在发展期不宜针灸，因为发展期面神经正处于炎症水肿期，此期针灸治疗能加重面神经的损伤，急性期强烈针刺尚有导致继发性面肌痉挛的可能。另一种观点认