执业医师儿科复习指导-结核病

百达医学网免费倾心提供第九单元结核病第一节概论定义：结核病是结核杆菌引起的慢性感染性疾病。全身各个脏器均可受累，但以肺结核最为常见。一、病因结核菌属于分枝杆菌属，具抗酸性，革兰染色阳性，抗酸染色呈红色。对人类致病的结核菌主要为人型和牛型两种，前者是对人类结核病的主要病原体。呼吸道为主要传染途径；少数经消化道传染者，产生咽部或肠道原发病灶；经皮肤或胎盘传染者极少见。二、结核菌素试验1．小儿结核病中免疫与变态反应的概念是考试重点。儿初次接触结核杆菌后是否发展为结核病，主要与机体的免疫力，细菌的毒力和数量有关，尤其与细胞免疫力强弱相关。机体在感染结核菌后，在产生免疫力的同时，也产生变态反应，均为致敏T细胞介导的，是同一细胞免疫过程的两种不同表现。结素反应的局部炎症主要由于致敏淋巴细胞和巨噬细胞的浸润，使身体组织对结核菌及其代谢产物产生迟发性变态反应。【助理】.小儿初次感染结核分支杆菌4～8周后，关于免疫与变态反应的概念，错误的是（2004-2-78）A．4～8周后产生迟发型变态反应B．4～8周后获得一定的免疫力C．免疫与变态反应均属细胞免疫D．免疫为体液免疫，，变态反应属于细胞免疫E．免疫及变态反应同时存在答案：E应为D2．结核菌素试验结核菌素试验可测定受试者是否感染结核菌。考试的重点：考察结核菌素试验阳性反应最早出现的时间。小儿受结核感染4～8周后，做结核菌素试验即呈阳性反应。以下斜体部分试题综合分析：11初次感染结核菌至产生变态反应的时间是（2003）A2～3B4～6C7～12D2～3E4～8答案：E（2003）百达医学网免费倾心提供【执业2002、03、04】试题几乎完全重复。(一)试验方法：48～72小时观测结果，以局部硬结的毫米数表示，先写横径，后写纵径，取两者的平均直径判断反映强度。考试的重点：考察小儿结核菌素试验结果观察的时间的试题。接种卡介苗后，硬结直径多为5～9mm，硬结颜色浅红，硬结质地较软、边缘不整，阳性反应持续时间较短，2—3天即消失。硬结直径不足5mm为“一”；5～9mm为“+”；l0～20mm为“++”;20mm以上或还有水疱及坏死者为“+++”；为强阳性反应(++++)。12.介苗接种后所致结核菌素阳性反应是指硬结直径（2003A5mmB5～9mm，3～5C10～15mm，1D15～20mmE20mm答案：B（2003）(二)临床意义1．阳性反应①曾种过卡介苗，人工免疫所致；②儿童无明显临床症状，表示受过结核感染；③3岁以下，尤其是1岁以下小儿，阳性反应多表示体内有新的结核病灶，年龄愈小，活动性结核可能性愈大；④小儿结核菌素试验强阳性反应者，示体内有活动性结核病；⑤在两年以内由阴性转为阳性反应，或反应强度从原来小于10mm增至大于10mm,且增加的幅度大于6mm，表示新近有感染。4.患儿，男，3岁。出生时接种过卡介苗，此次因肺炎入院。作OT1∶2000，72小时后硬20mm30mm，持续7天后仍留有色素。其最大可能是ABCDE答案：B13．1岁小儿未接种过卡介苗，PPDA．近2～3周感染结核BC．DE答案：C．阴性反应①未感染过结核；②结核变态反应前期(初次感染后4～8周内)；③假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致，如：部分危重结核病患者；急性传染病；体质极度衰弱者；应用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫缺陷病等；④技术误差或所用结核菌素已失效。6.男孩，5岁，患有结核病，但结核菌素试验阴性，可见于ABlCDE患粟粒型肺结核时，机体免疫功能受抑制，结核菌素试验可为假阴性。第二节原发型肺结核一、病理原发型肺结核是原发性结核病中最常见者，为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85．3％。原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。考试重点：考察小儿结核病最常见的临床类型的试题。这节中应掌握临床表现、化验检查：结核菌素试验、X线检查、纤维支气管镜检查等诊断要点。二、临床表现症状轻重不一。轻者可无症状，仅在体检胸部X线时发现。年龄较大儿童一般起病缓慢，结核中毒症状多见如低热、纳差、疲乏、盗汗等。婴幼儿及重症患儿可急性起病，高热，但一般情况尚好，与发热不相称，持续2～3周后转为低热，并伴结核中毒症状，干咳和轻度呼吸困难最为常见。婴儿可表现为体重不增或生长发育障碍。部分高度过敏状态小儿可出现眼疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑和(或)多发性一过性关节炎。压迫症状：当胸内淋巴结高度肿大时，压迫气管分叉处者可出现类似百日咳样的痉挛性咳嗽；压迫支气管使其部分阻寨时可引起喘鸣：压迫喉返神经可致声嘶：压迫静脉可致颈部一侧或双侧静脉怒张。体征：周围淋巴结有不同程度的肿大。肺部体征可不明显，与肺内病变不一致。较重者因病灶周围浸润范围较大，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低或有少量干湿罗音。婴儿可伴肝脾大。部分患儿可出现眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑及(或)多发性一过性关节炎等结核变态反应的临床表现。【执业2002】175岁男孩，低热，干咳，皮肤结节性红斑，疱疹性结膜炎，多发性一过性关节炎及颈淋巴结肿大常见（2003AB答案：D（2003）(风湿热)1．一般表现（一）发热约半数患儿在发病前l～4周有上呼吸道感染史。常呈急性起病，发热在38℃～40℃间，无～定热型，1～2周后转为低热；隐匿起病者仅有低热或无发热。2．其他表现精神不振、疲倦、食欲减退、面色苍白、多汗、鼻出血、关节痛和腹痛等。个别病例可发生胸膜炎和肺炎。(二)心脏炎1．心肌炎2．心内膜炎3．心包炎(三)关节炎典型者为游走性多关节炎局部红、肿、热、痛，以疼痛和功能障碍为主愈后不留关节畸形(四)舞蹈病(五)皮肤症状1．皮下小结2．环形红斑3．其他皮损如荨麻疹、结节性红斑和多形红斑等)三、诊断和鉴别诊断早期诊断很重要，应结合临床表现及其他有关检查进行综合分析。(一)临床表现除上述症状及体征外，应详细询问卡介苗接种史及结核接触史，体查应注意双上臂有无卡介苗瘢痕；若发现眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑者，活动性结核病的可能性较大。(二)结核菌素试验为简便实用的诊断方法。结素试验呈强阳性和(或)由阴性转为阳性者，应作有关检查。(三)X线检查是诊断小儿肺结核的重要方法之一。最好是同时作正、侧位胸片检查，对发现肿大淋巴结或靠近肺门部位的原发性病灶，侧位片有不可忽视的作用。1．原发综合征肺内原发灶大小不一。年长儿病灶周围炎症较轻，阴影范围不大．多呈小圆型或小片阴影；婴幼儿病灶范围较广，可占据一肺段甚至一肺叶。部分病例可见局部胸膜病变。目前小儿原发性肺结核在X线胸片上呈现由原发病灶、病灶周围炎、淋巴管炎所组成的典型哑铃“双极影”者已少见，而居首者是胸腔内淋巴结结核，以支气管淋巴结结核最为常见。对于典型的原发综合征X线表现：呈“双极病变，哑铃状双极影者已少见，即一端为肿大的肺门淋巴结。现多呈小圆形或小片状影。【助理】32000）A．女，5岁。因低热、盗汗及干咳2个月入院，体检：T38℃，消瘦，面色苍白，两肺呼吸音清，OT试验(+++)，中性粒细胞稍高，血培养(-)，胸片示肺门淋巴结肿大，可能的诊断是CA．败血症B．急性风湿热C．原发型肺结核D．大叶性肺炎E．肺不张题干解析：女婴、低热、盗汗及干咳、消瘦，面色苍白为结核的非特异表现。又OT试验(+++)，胸片示肺门淋巴结肿大。应考虑原发型肺结核。2．支气管淋巴结结核x线胸片上分三种类型：①炎症型：淋巴结周围组织的渗出性炎性浸润，呈现从肺门向外扩展的密度增深阴影，边缘模糊，此为肺门部肿大淋巴结阴影；②结节型：表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘清楚，突向肺野；③微小型：此型是近年逐渐被重视的一型，其特点是肺纹理紊乱，肺门形态异常，有时稍有增宽，肺门部周围呈小结节状及小点片状模糊阴影，此型应紧密结合临床、结核菌素试验等分析．以免漏诊。(四)纤维支气管镜检查结核病变蔓延至支气管内造成支气管结核，纤维支气管镜检查可以见到以下病变：1．肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄，或与支气管壁粘连固定，以致活动受限。2．粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽。3．在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块。4．淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘘。四、治疗(一)无症状或症状不多的原发型肺结核治疗目的：①杀灭病灶中结核菌；②防止血行播散。药物选择以(INH)异烟肼为主配合利福平(RFP)或乙胺丁醇(EMB)，一般疗程9到12个月。【助理】41岁半小儿，其父患浸润性肺结核，有咯血，小儿与父母同住，无任何症状，胸片未见异常，结核菌素试验阳性，应采取的措施是（2000）ABC口服异烟肼，疗程6个月答案：C正确答案分析：由以上分析，该患儿有结核患者密切接触史，OT试验阳性，应预防性需用异烟肼。(二)活动性原发型肺结核宜分阶段治疗，在强化治疗阶段宜用三种杀菌药．即异烟肼INH、利福平RFP、PZA(毗嗪酰胺)或SM(链霉素)，两到三个月后以异烟肼INH、利福平RFP或乙胺丁醇EMB巩固维持治疗，异烟肼INH疗程l2～l8个月，利福平RFP及乙胺丁醇EMB疗程为6～l2个月。第三节结核性脑膜炎结核性脑膜炎简称结脑是小儿结核病中最严重的一型。常在结核原发感染后一年以内发生，尤其在初染结核3～6个月最易发生结脑。多见于3岁内婴幼儿，约占60％。一、病理结核性脑膜炎：中期(脑膜刺激期)可出现颅神经障碍，最常见者为面神经瘫痪，其次为动眼神经和外展神经瘫痪。结核性脑膜炎最常受累的是颅神经这一考点。【执业2002】3.AB面神经C视神经DE答案：B二、临床表现：（考试重点）结脑大多起病较缓慢，病程分为三期：(一)早期(前驱期)约l～2周表现为小儿性格改变，如少言、懒动、易倦、喜哭、易怒筹。和精神状态的改变.可有结核中毒症状:临床可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘(婴儿可为腹泻)等。年长儿可自诉头痛，多较轻微或非持续性，婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡等。（不出现反复惊厥）1.小儿结核性脑膜炎的早期临床表现是（2001,2002）AB性格改变CDE答案：B（2001,2002）答案：E(二)中期(脑膜刺激期)约1～2周，可有头痛、喷射性呕吐、嗜睡或惊厥。此期出现明显脑膜刺激征，颈项强直，克氏征、布氏征阳性，婴幼儿前囟膨隆。颅神经障碍可出现。最常见到面神经、动眼神经和外展神经瘫痪。(三)晚期(昏迷期)约1～3周，症状逐渐加重，昏迷、半昏迷、频繁发作阵挛性或强直性惊厥，颅内压增高症状更为明显，可呈角弓反张，终因呼吸及心血管运动中枢麻痹脑疝而死亡。三、诊断(一)病史。(二)临床表现。(三)脑脊液检查常规检查：结核性脑膜炎：脑脊液压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃样，静置12～24小时后有薄膜形成，涂片检查结核菌检出率较高。白细胞多在(50～500)×106／L，分类以淋巴细胞为主，糖量减少，氯化物下降，蛋白量增多，一般多在1．0～3．0g／L。脑脊液中找到抗酸杆菌是诊断结核性脑膜炎最可靠的依据。【助理】12001）ABCDE脑脊液中找到抗酸杆菌86答案:E(四)x线检查约85％结核性脑膜炎患儿的胸片有结核病改变，其中90％为活动性病变，呈粟粒型肺结核者占48％。(五)脑CT扫描可见脑池密度增高、模糊、钙化，脑室扩大，脑实质改变等。(六)结核菌素试验8.男孩，2岁。低热15天，伴盗汗、消瘦、轻咳10天。胸部X线透视呈“双极影”，诊断A15mmBCDX答案：C活动性肺结核的指标有：临床症状，X线检查，胸部CT检查，支气管镜检查，实验室检查（血