执业医师外科复习指导-运动系统慢性疾病

百达医学网免费倾心提供第三十七单元运动系统慢性疾病这一部分是考试的重点，几乎每年都出近十道题，占骨科的一半左右，希望大家认真学习。三十七、运动系统慢性疾病1．慢性损伤（1）肩周炎（2）肱骨外上髁炎（3）狭窄性腱鞘炎（4）成人股骨头缺血性坏死（5）股骨头骨软骨病的病理和治疗原则（6）胫骨结节骨软骨病的诊断和治疗（7）髌骨软化症的诊断和治疗2.非化脓性关节炎（1）膝关节骨关节炎的手术治疗（2）类风湿关节炎的手术治疗（3）强直性脊柱炎的临床及X线表现、实验室检查及手术治疗3．腰腿痛与颈肩痛（1）腰椎间盘突出症的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗（2）颈椎病的分型和临床表现及治疗原则一、慢性损伤（一）肩周炎肩周炎是肩周围肌肉、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。主要表现为上述结构的增生、粗糙及关节内、外粘连。临床等点为活动时疼痛、功能受限。1．诊断（1）中老年患者多见，女性多于男性，常为单侧，亦可双侧同时发病。（2）肩部某一处疼痛，与动作姿势有明显关系。随病程延长，疼痛范围扩大，并牵涉到上臂中段。肩关节活动受限，患肢不能梳头、扣腰带，如增大活动范围，则会发生剧烈疼痛。（3）三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛。肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显，岗上肌腱、肱二头肌长、短肌腱、喙突、肩峰下均有明显压痛。与颈椎病不同的是没有涉及前臂和手的根性疼痛，定位体征不明确。（4）年龄大者X线片上有骨质疏松，或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化。百达医学网免费倾心提供【真题库】2女性，50岁，右肩痛，右上肢上举、外展受限8个月，无肩周红、肿、热等表现，疼痛可向颈、耳、前臂及手放射。最可能的诊断是A.肩关节骨关节炎B.肩周炎C.肩关节结核DE.类风湿性关节炎答案：B试题点评：据典型的临床表现可诊断。【真题库】3女性，52岁，右肩部疼痛进行性加重1年，冬春季重，夏秋季轻，活动障碍以外展、上举旋转较重，关节无红肿热等征象。应首先考虑的诊断是AB.肩关节骨折C.肩关节肿瘤D肩关节周围炎E.答案：D【真题库】14(2002)A．活动时疼痛、功能受限B.CDE答案：A(2002)【真题库】18(2003)ABCDE答案，D(2003)2．鉴别诊断（1）颈椎病：可有肩部症状、也可继发肩周炎。二者主要鉴别点是颈椎病时往往有前臂及手的根性疼痛，且有神经定位体征。此外，头颈部体征多于肩周炎。（2）肩部肿瘤：较少见，但后果严重，中老年的疼痛进行性加重者，应注意摄X线片进行鉴别。3．治疗（1）肩周炎为自限性疾病，一般需时1年左右，但有的患者可能遗留不同程度的功能障碍。(2006-4-010)（2）疼痛广泛时可采用理疗，改善症状。（3）疼痛局限者，可使用药物局部封闭，缓解疼痛。（4）可服用非甾体抗炎药，缓解症状。（5）不论病情轻重、长短，均应每日进行肩关节主动活动，以不引起剧痛为限。【真题库】1肩关节周围炎的好发年龄是各年龄发生率相等答案：D【真题库】4ABCD50岁左右E答案：D(共用备选答案)【真题库】31．肩周炎不正确的治疗方法是(2004)ABCD．服用非甾体抗炎药物E答案：E(2004)（二）肱骨外上髁炎肱骨外上髁炎是肱骨外上髁处伸肌总腱起点处的慢性损伤性炎症，也称“网球肘”。1．病因及病理（1）前臂过度旋前或旋后时，被动牵拉伸肌（握拳）和主动收缩伸肌（伸腕）将对肱骨外上髁处的伸肌总腱起点产生较大张力，长期反复这种动作可引起该处的慢性损伤。另外肌软弱无力的老年文职人员，即使短期提重物也可发生肱骨外上髁炎。（2）肱骨外上髁炎的病理变化是慢性损伤性炎症。此外，还发现伸肌总腱深处有一细小血管神经束穿过肌腱和筋膜时被卡压，周围有炎性细胞浸润及瘢痕组织形成，成为产生临床症状的病理基础，另外可发生筋膜炎、骨膜炎或关节滑膜炎。2．诊断（1）疼痛：逐渐出现肘关节外侧痛，用力握拳、伸腕时加重，以致不能持物，严重者细小生活动作均感困难。（2）压痛:肱骨外上髁、桡骨头及二者间有局限性、极敏锐的压痛，皮肤无炎症，肘关节活动正常。（3）伸肌腱牵拉试验（Mills征）:伸肘握拳，屈腕，前臂旋前，肘部外侧出现疼痛为阳性。3．治疗（1）限制腕关节活动，尤其限制握拳伸腕动作是治疗和预防该病复发的原则。（2）压痛点可采用局部药物封闭疗法，只要注射部位准确，均能取得极佳近期效果，能否巩固与是否限制腕关节活动关系很大。这是肱骨外上髁炎首选的治疗方法。百达医学网免费倾心提供（3）可在桡骨头下方伸肌上捆扎弹性保护带，以减少肌腱起点处的牵张应力。（4）非手术治疗大多十分有效，极少需手术者。若长期保守治疗无效，可考虑手术疗法，即伸肌总腱起点剥离松解术。【真题库】3ABCD．抗生E答案：B（三）狭窄性腱鞘炎狭窄性腱鞘炎常见于手与腕部的“骨-纤维隧道”。好发于长期快速用力使用手指和腕部的中老年妇女，手工业者在手指常发生屈肌腱鞘炎，又称弹响指或扳机指；拇指为拇长屈肌腱鞘炎。在腕部为拇长展肌和拇短伸肌腱鞘炎，又称桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。1．诊断（1）起病缓慢，早期仅为患指晨起僵硬、疼痛，缓慢活动后即消失。（2）随病程的延长逐渐出现各手指弹响伴明显疼痛，严重者患指屈曲不敢活动，各手指发病频度依次为中、环指最多，示、拇指次之，小指最少。（3）疼痛常在近端指间关节，可伴关节肿胀，体检时可在远侧掌横纹处扪及黄豆大痛性结节，活动时随屈肌腱上下移动，并可发生弹响。（4）桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，表现在腕关节桡侧疼痛，提物无力，局部压痛，有时可扪及痛性结节，握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛，称为Fingkelstein试验阳性。【真题库】11．女，48岁，晨起左中指发僵、疼痛，缓慢活动后可消失，屈伸中指时有弹ABCDE．创伤答案：B2．治疗（1）局部制动和腱鞘内局封有很好的疗效。（2）如非手术治疗无效，可考虑行狭窄的腱鞘切除术。（3）小儿先天性狭窄性狭窄性鞘炎保守治疗通常无效，应手术治疗。（四）成人股骨头缺血性坏死本病是由不同病因破坏了股骨头的血液供应所致，临床上较常见。1．病因：（1）股骨颈骨折百达医学网免费倾心提供（2）没有骨折的髋关节创伤（3）减压病（4）长期应用激素（5）酒精中毒2．病理：（1）早期红骨髓最早发生改变（2天），其次骨小梁陷窝中骨细胞消失（2周），早期由于关节滑液提供营养，关节软骨可不发生改变（2）发展期滑膜肥厚、充血、水肿，软骨下沉，触之有乒乓球样浮动感等。显微镜下观察股骨头冠状切面，可见分为5层：A层：关节软骨，基本正常。B层：坏死骨组织C层：肉芽组织D层：反应性新生骨E层：正常股骨颈组织3．临床表现逐渐加重的疼痛，以内收肌痛最早出现。跛行、行走困难，髋关节逐渐活动受限，以内旋及外展活动受限最为明显。X线：股骨头血液中断2个月后才能在X线上看到表现1期：软骨下溶解期，关节间隙正常，外形完整，但在持重区关节下骨中，可见1-2cm的透明带，称新月征。2期：股骨头修复期，持重区可见骨质密度增高，周围可见点状、斑片状密度减低区及囊性变，病变周围常有一密度增高的硬化带。3期：股骨头塌陷期，但关节间隙正常。4期：严重塌陷，股骨头变平、碎裂、塌陷，股骨头外上方移位，关节间隙可以变窄4．临床分期：Ficat分期0期：有骨坏死，但无临床表现。1期：有症状，但X线正常。2期：X线有骨密度减低、囊性变、骨硬化等改变3期：可见新月征，但股骨头没有变平。4期：股骨头变平，但关节间隙正常。5期：关节间隙狭窄，髋臼有异常改变。5．治疗非手术治疗：避免持重，如疼痛严重可卧床牵引，随访6-24个月，X线确定病变完全愈合后，方可持重。手术治疗：股骨头钻孔植骨、经转子旋转截骨、关节融合、关节置换。【真题库】9．男，因皮肤病曾有长期服用激素病史，近2年双髋关节疼痛、活动受限。初ABCDE答案：D治疗成人股骨头缺血性坏死，下列那项措施应特殊强调A．理疗B．非甾体类抗炎药．减少负重D．高压氧E．扩血管药物答案：C（五）股骨头骨软骨病的病理和治疗原则本病为股骨头骨骺的缺血性坏死。由于各种原因所导致的成人股骨头缺血性坏死不包括在本病范畴。1．病理分期：缺血期、血供重建期、愈合期、畸形残存期（1）缺血期：软骨下骨细胞由于缺血而坏死，骨化中心停止生长，但骺软骨因受刺激反可较正常软骨增厚。此期可延续数月到年余，因临床症状不明显而多被忽视。（2）血供重建期：新生血管从周围组织长入坏死骨骺，逐渐形成新骨，如致伤力持续存在，新生骨又将被吸收，因而股骨头易受压变形。此期可持续1～4年，是治疗的关键。（3）愈合期：本病到一定时间后骨吸收可自行停止，继之不断骨化。此期畸形仍可加重，且髋臼关节面软骨也可受损。（4）畸形残存期：此期病变静止，畸形固定，随年龄增大最终将发展为髋关节的骨关节病。【真题库】15(2002)A．缺血期、血供重建期、愈合期、畸形残存期BCDE答案：A(2002)2．临床表现本病好发于3～10岁的儿童，男女比例为6：1，单侧发病居多。髋部疼痛，逐渐加重，少数病人以患侧膝关节内侧牵涉痛为首诊主诉。随疼痛加重而出现跛行。体征有跛行、患肢肌萎缩，内收肌痉挛，晚期出现肢体短缩，Thomas征阳性，患髋外展、后伸和内旋受限。X线显示股骨头密度增高，骨骺碎裂，变扁，股骨颈增粗及髋关节部分脱位。X线表现与病理过程有密切关系。放射性核素骨扫描有助于早期诊断。Thomas征:患者仰卧,病侧下肢放平时腰前凸前增加;将健侧髋与膝尽量屈曲,使腰部平贴在检查台上,患肢尚能伸直平放于床面者为阳性(检查髋关节屈曲畸形)。3．治疗原则包括非手术与手术治疗。治疗目的是保持一个理想的解剖学和生物力学环境，预防股骨头变形。其原则是：（1）应使股骨头完全包容在髋臼内。（2）避免髋臼外上缘对股骨头的局限性压应力。（3）减轻对股骨头的压力。（4）维持良好的髋关节活动范围。具体方法：（1）非手术治疗：用支架固定患髋于外展40°，轻度内旋位，使用约l～2年，定期摄X线片了解病变情况。（2）手术治疗：包括滑膜切除术，骨骺钻孔术，股骨转子下内旋、内翻截骨术，骨盆截骨术及血管植入术。百达医学网免费倾心提供（六）胫骨结节骨软骨病的诊断和治疗胫骨结节是髌韧带的附着点。属于牵拉骨骺。18岁前此处易受损而产生骨骺炎，甚至缺血、坏死。1．诊断（1）股四头肌强大的牵拉力，通过髌骨、髌韧带使尚未骨化的胫骨结节骨骺产生不同程度的撕裂。本病好发于12～14岁好动的男孩，多为单侧。常有近期参加剧烈运动史。临床上以胫骨结节处逐渐出现疼痛、肿块为特点，疼痛与活动有明显关系。（2）检查可见胫骨结节明显隆起，皮肤无炎症。局部质硬，压痛较重。伸膝抗阻力动作疼痛加剧。（3）X线片显示胫骨结节骨骺增大，致密或碎裂，周围软组织肿胀等。【真题库】32．胫骨结节骨软骨病好发年龄是(2004)A．6～9B．10～11C．12～14D．15～17E．18～20答案：C(2004)2．治疗（1）在18岁前，只要减少膝关节剧烈活动，症状可自行缓解。（2）有明显疼痛者，可辅以理疗或膝关节短期制动。一般无需服用止痛药，亦不宜行局部封闭。（3）如成年后尚有小块碎裂骨骺仍未与胫骨结节融合而症状持续，可行钻孔或植骨术以促进融合。【真题库】16(2002)ABCDE答案：C(2002)（七）髌骨软化症的诊断和治疗髌骨软骨软化症是髌骨软骨面因慢性损伤后，出现肿胀、侵蚀、龟裂、破碎、脱落，最后与之相对的股骨髁软骨也发生相同病理改变而形成的髌股关节骨关节病。1．诊断（1）初期为髌骨下疼痛，疼痛定位不确切，反复出现。随病程延长出现不能下蹲，上下楼梯困难或突然膝关节无力而摔倒的症状。（2）髌骨边缘压痛，髌骨研磨试验阳性或失去髌骨有摩擦感并伴疼痛。当形成髌股关节病时，可继发滑膜炎，出现关节积液，浮髌试验阳性，病程长者股四头股肌萎缩。（3）X线片早期