济宁市城镇职工基本医疗和工伤保险政策简介

济宁市城镇职工基本医疗和工伤保险政策简介2008-07-0114:33:05访问次数：487一、医疗保险（一）医疗保障体系1、城镇职工基本医疗保险缴费标准：基本医疗保险费由用人单位和在职职工个人共同缴纳。用人单位以本单位在职职工上年度工资总额为基数，按6%缴纳；在职职工以本人上年度工资收入为基数，按2%缴纳。退休人员不缴纳基本医疗保险费。待遇：（1）建立基本医疗保险统筹基金和职工个人帐户。个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费，一部分用于建立基本医疗保险统筹基金，一部分划入职工个人帐户。划入个人帐户的比例为：在职职工年龄在45岁（含45岁）以下的，按本人缴费工资1%计入；在职职工年龄在45岁（不含45岁）以上的，按本人缴费工资的1.5%计入；退休人员按本人上年度养老金的4.2%计入。（2）参加基本医疗保险的职工，在一个自然年度内，由基本医疗保险统筹基金支付住院费用的最高限额为3万元。住院医疗费用统筹基金支付比例。在职职工：住院符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，在基本医疗保险统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的，由统筹基金按下列比例负担：5000元（含5000元）以下的，统筹基金支付比例由原来的80%调整为一、二、三级医疗机构分别支付87%、83%、80%；5000元以上15000元（含15000元）以下的，统筹基金支付比例由原来的85%调整为一、二、三级医疗机构分别支付90%、87%、85%；15000元以上30000元（含30000元）以下的，统筹基金支付90%。退休人员：由基本医疗保险统筹基金支付退休人员住院医疗费的比例，比在职职工分别提高5个百分点。2、大额医疗救助缴费标准：每人每月缴纳8元，其中单位5元，个人3元。待遇：在一个自然年度内，符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，超过统筹基金最高支付限额3万元以上的部分，由大额医疗救助金支付90%，最高支付限额为10万元。每年基本医疗保险和大额救助支付最高13万元。3、国家公务员医疗补助缴费标准：国家公务员医疗补助标准暂按工资（养老金）总额的4%筹集，由同级财政列入当年预算，按季度划入社会医疗保险经办机构统一管理，医疗补助费单独设帐、专款专用。待遇：在参加基本医疗保险的基础上，国家公务员医疗补助在职人员和退休人员按工资（养老金）总额的下列比例划入个人医疗帐户，其余部分作为调剂金。在职人员：2%；退休人员：2.5%。享受国家公务员医疗补助的人员，一个自然年度内符合基本医疗保险住院和特殊疾病门诊支付范围的医疗费用，个人负担合计超过3000元以上的部分，在职人员补助60%，退休人员补助70%。4、企业补充医疗保险缴费标准：有条件的企业（含财政不拨款的事业单位）都应建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支。待遇：补充医疗保险的具体支付办法，须经企业职工代表大会讨论通过后实施。5、离休人员（含建国前参加工作老工人、二等乙级以上革命伤残军人）医疗保障缴费标准：离休人员医疗费筹资标准暂按每人每年8200元统一筹集，以后每年按12％的比例递增。2008年是按照12900元统一筹集。待遇：（1）市社会医疗保险处将各单位缴纳的医疗统筹费按25％的比例划入离休人员个人账户，其余部分划入统筹费账户。个人账户金当年有结余的，将结余部分的50％发给本人，其余部分结转下年度使用，不得提取现金或挪作他用。（2）按照济宁市城镇职工基本医疗保险用药范围、城镇职工基本医疗保险诊疗项目、城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准等有关规定支付医疗费，报销比例为100%。（二）特殊人群和企业医疗保险政策1、灵活就业人员灵活就业人员缴纳基本医疗保险费以全省上年度职工社会平均工资为基数，缴费费率可由参保人员根据本人需要选择：按8%缴费，建立个人账户，享受城镇单位参保人员同等待遇。按4.5%缴费，不建立个人账户，享受统筹基金支付待遇。不论按上述哪一种费率缴费，都要按规定缴纳大额医疗救助金，方可享受大额医疗救助金支付待遇。2、农民工缴费标准：农民工缴纳基本医疗保险费以全省上年度职工平均工资为缴费基数，可根据情况选择下列一种缴费方式：（1）在城镇稳定就业的农民工，按照城镇职工参保办法，用人单位和个人共同缴纳基本医疗保险费和大额医疗救助金。（2）在城镇灵活就业的农民工，单位按缴费基数2%的比例缴纳基本医疗保险费，个人不缴费。同时按规定缴纳大额医疗救助金。（3）在城镇灵活就业的农民工，单位按缴费基数2%的比例缴纳基本医疗保险费，个人不缴费。待遇：按照第1种方式参保的，与城镇参保职工享受同等待遇。按照第2种方式参保的，不建立个人帐户，享受基本医疗保险统筹基金支付的住院、门诊规定病种的医疗待遇和大额医疗救助待遇。按照第3种方式参保的，不建立个人账户，享受基本医疗保险统筹基金支付的住院、门诊规定病种的医疗待遇。3、困难企业困难企业职工参加基本医疗保险，以全省上年度在岗职工平均工资的60%为基数，缴费费率根据单位经济状况进行选择：（1）按4.5%和每人每月8元（单位5元，个人3元）的标准缴纳基本医疗保险费和大额医疗救助金的，不建立个人帐户，享受基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助金支付待遇；（2）按4.5%的标准缴纳基本医疗保险费，享受基本医疗保险统筹基金支付待遇；（3）按每人每月8元（单位5元，个人3元）的标准缴费，享受大额医疗救助金支付待遇。4、特困企业职工缴费标准：特困企业职工参加基本医疗保险，以全省上年度在岗职工平均工资的60%为基数，企业按2%的比例缴费，市财政按1.5%的比例给予补助。特困企业职工参加大额医疗救助，每人每月缴费8元，其中单位缴费5元、个人缴费3元。待遇：特困企业职工按规定参加基本医疗保险和大额医疗救助，不建立个人帐户，在职职工享受正常参加基本医疗保险（单位缴费6%，个人缴费2%）人员基本医疗保险统筹基金支付待遇的80%，退休人员再提高5%。基本医疗保险统筹基金最高支付医疗费3万元。在基本医疗保险的基础上，享受大额医疗救助待遇，大额医疗救助最高支付医疗费10万元。5、破产企业退休人员一是有缴费能力的企业，按当地退休人员人均医疗费，为每位退休人员一次性缴纳10年的基本医疗保险费，为便于计算可按当地上年度在职职工社会平均工资25%的比例，一次性缴纳10年的基本医疗保险费。二是企业破产变现不足，破产企业退休人员按每人1.8万元的标准缴纳基本医疗保险费，不足1.4万元的差额部分由市财政补齐，其余不足部分由市医疗保险经办机构补齐。退休人员享受同等基本医疗保险待遇。（三）就医管理1、住院手续市直参保人员需住院治疗的，可根据自己的意愿选择市劳动保障局公布的任何一家综合定点医院。住院时只需出示《城镇职工医疗保险证》，其它手续由医院帮助办理。住院押金原则上根据疾病所需费用交纳，出院时多退少补。2、住院管理参保人员住院期间，收治医院要按要求每日向参保人员提供医疗费用“一日清单”，内容包括项目类别、项目名称、单位、单价、规格、数量、金额等。经患者本人或其家属认可。使用医疗保险统筹外项目时，要填写《济宁市医疗保险统筹基金不予支付费用项目使用审定表》，讲明使用理由，由本人或其家属签字同意后使用，否则，可拒付其发生费用。参保人员出院时，凭住院押金单据到医院医保科（室）或住院处办理结算业务，医院出具住院费用统筹结算单。3、转诊转院参保人员患病确需在市直定点医院转院治疗的，须填写《济宁市城镇职工基本医疗保险转诊转院审批表》（以下简称《转诊转院审批表》），由首诊医院提出转诊转院意见，经转出医院医疗保险科（室）审核同意后实施，转往医院报市医疗保处备案。参保人员患病确需转往市外医院治疗的，须由济宁市第一人民医院、济宁医学院附属医院、济宁市中医院、济宁市精神病防治院、济宁市传染病医院填写《转诊转院审批表》，提出转诊转院意见，报市医疗保险处备案。转诊转院治疗手续一次性有效，时间最长为两个月；超过两个月的，必须到市医疗保险处办理延期手续。在市直定点医院之间转诊转院，只负担一次住院起付线标准，由低级别医院转往高级别医院的，需补齐起付线标准差额。参保患者应与原治疗医院、转往医院分别结算，市外医院住院治疗的，本人需先自付符合统筹基金结算规定费用的10%；剩余部分按济宁市基本医疗保险结算办法结算。未经市医疗保险处批准转往市外就医的，其发生的费用全部由个人负担。转往外地住院的医疗费用，先由参保人员垫付，自出院之日起30日内，由用人单位持住院病历复印件、住院收费“一日清单”、收费凭据的有效材料到市医疗保险处结算。4、异地急诊就医参保人员因公出差、公休、探亲在外地出现急、危重病时，可在当地乡镇以上公立医院住院治疗，患者须在入院3日内，向所在单位报告，所在单位应当在10日内到市医疗保险处办理备案手续。其发生的住院医疗费用，由患者首先自负5%后再按规定的比例予以支付。报销时须提供有效票据、住院费用清单、住院病历资料（含入院记录、手术记录、医嘱单复印件等），未按规定办理备案手续的，统筹基金不予支付。5、异地安置人员就医异地安置人员因病到定点医院住院治疗，自住院之日3日内，向所在单位报告，所在单位应在5日内到市医保处办理异地住院登记手续。其住院发生的医疗费按照济宁市基本医疗保险有关规定执行，报销时需持有效票据，住院费用清单、住院资料（入院记录、手术记录、医嘱单复印件等）。提供结算材料不符合要求的，统筹基金不予支付。6、特殊疾病人员就医（1）特殊疾病的病种①甲类病种：恶性肿瘤、尿毒症、器官移植；②乙类病种：糖尿病、高血压病、冠心病、脑出血脑梗塞、肺心病、支气管哮喘、类风湿性关节炎、慢性肝炎、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、银屑病、永久性甲状腺功能减退、风湿性心脏病、精神病、结核病、前列腺增生、重症肌无力、帕金森综合症、消化性溃疡、甲状腺功能亢进、股骨头坏死、颈、腰椎病、周围血管疾病。（2）特殊疾病的鉴定①时间：每季度第一个月的10—15日（甲类病种可随时办理）；②地点：市直机关医院;③携带材料：综合定点医院出具的确诊证明、病历和治疗意见等。（3）特殊疾病的治疗①定点医院的选择特殊疾病人员根据自己的意愿选择一家市直医疗保险综合定点医院，作为慢性疾病治疗场所，一个年度内不得变更。②就医医生应按照合理检查、合理用药的原则，一次处方量一般控制在两周内，特殊情况以一月量为限。参保人员每次就诊的病情、检查、治疗、用药等情况，应详细记录在《特殊疾病医疗证》上，所有用药必须用《特殊疾病门诊专用处方薄》开写。③院外转诊特殊疾病患者须到其它定点医院进行检查、购药的，应由主治医师开具申请单，医院分管领导签字同意后，报市医疗保险处批准后，到市医疗保险处凭此证办理交费。（4）医疗费用结算①支付比例凡由统筹基金支付特殊疾病的（包括并发症）门诊费用，一个年度内起付标准为1000元，基本医疗保险最高支付限额与住院费用合并计算为30000元。在起付标准以上、最高限额以下的费用，统筹基金支付比例为：甲类病种85%，乙类病种75%，大额救助的支付比例为90%。②结算方式微机结算：在市人民医院、附属医院、中医院、传染病医院、市直医疗保险特殊疾病管理中心（市直机关医院）就医的，实行差额交费，即特殊疾病患者只交纳自己应负担的部分；人工审核：在上述规定以外的其它定点医院就医的，实行全额交费，即就医费用先由本人垫付，于次年1月底前将特殊疾病人员的《特殊疾病医疗证》、处方、有效收据等有关资料，送市社会医疗保险处审核报销到市社会医疗保险处予以报销。二、工伤保险（一）缴费：工伤保险基金由用人单位缴纳的工伤保险费，职工个人不缴纳工伤保险费。工伤保险费坚持以支定收，收支平衡的原则，确定费率。工伤保险经办机构确定用人单位缴费费率时，按用人单位的《企业法人营业执照》或者《营业执照》登记的范围及主要经营生产业务等情况，对照《工伤保险行业风险分类表》确定。用人单位属一类行业的，不实行费率浮动；用人单位属二、三类行业的，费率实行浮动。用人单位的初次缴费费率，按行业基准费率确定，以后由统筹地区社会保险经办机构根据用人单位工伤保险费使用、工伤发生率、职