已返修;0917;王老师;徐姣;外伤性脾破裂的诊断与治疗探讨

外伤性脾破裂的诊断与治疗探讨外伤性脾破裂是常见的腹部外伤，大多是由于直接或间接的外力冲击作用而造成的脾脏损伤，属于临床中的急重症。由于脾脏属于人体中较为脆弱的实质性器官，血供非常丰富且位置相对固定，在受到外力作用之后会出现大出血，如果得不到及时有效的治疗则可能对患者的生命安全构成威胁。随着社会的发展，人们生活水平不断提高，交通工具的利用越来越广泛，交通事故的频发导致外伤性脾破裂的发生率不断上升。科学准确的外伤性脾破裂患者的受伤性质、病情严重程度进行进行诊断，并选择合理的方式予以治疗对于保障患者健康具有至关重要的意义。本文对我院2012年5月-2015年4月之间收治的12例外伤性脾破裂患者的临床资料予以回顾性分析，探讨疾病的诊断和治疗措施，现将过程与结果总结如下。一、资料与方法（一）临床资料将我院于2012年5月-2015年4月之间收治的12例外伤性脾破裂患者作为观察对象，其中有男性患者7例、女性患者5例；患者中年龄最小的为16岁、最大的为67岁，平均年龄（38.44±6.17）岁；患者的受伤原因有：交通事故伤患者5例、摔伤患者3例、刀伤患者2例、殴打或挤压致伤患者2例；其中7例为单纯性脾脏破裂、另外5例患者伴随其他脏器的损伤。临床诊断：12例外伤性脾破裂患者的主要临床症状表现为腹痛腹胀，其中4例患者出现面色苍白、休克和心率上升症状，严重的情况下出现微弱脉搏以及血压波动大大象。同时进行腹腔穿刺、CT扫描等辅助手段进行综合诊断：对6例患者进行腹腔穿刺诊断，对3例患者应用腹部彩色多普勒超声检查、对4例患者应用CT扫描检查。显示腹腔中出现游离气体的患者有2例、腹腔内出血患者7例、包膜下血肿患者2例、脾实质内血肿患者2例、肝脾破裂患者1例。按照中华外科学会脾外科学组提出的皮损伤程度分级标准，12例患者中损伤程度I级的有2例、II级有2例、III级有6例、IV级有2例。有6例患者在入院当时没有确诊，通过1次或者1次以上的CT检查之后才确诊为外伤性脾破裂，由于合并伤情严重、病史不明造成漏诊的有3例，后通过复查发现患者的腹部症状。（二）研究方法总结分析58例外伤性脾破裂患者的临床资料，探讨疾病的诊断和治疗措施。二、结果通过有效的诊断和治疗，以及高效的护理配合，本组中12患者中11例治愈、另外1例患者死亡，治愈率为91.67%、死亡率为8.33%。死亡原因为：由于合并严重腹腔中脏器损伤，手术后并发多脏器功能衰竭。三、讨论（一）外伤脾破裂诊断外伤性脾破裂患者的诊断是治疗之前非常重要的环节，脾破裂分为单纯性无并发症以及外伤性多发症状两种，前者通过患者的外伤症状及辅助检查就能够简单得到诊断结果，但是后者的损伤部位较多、伤情复杂，单纯依靠症状和辅助检查可能出现漏诊，因此，患者在入院之后，医护人员应详细询问患者的病史、受伤原因和感受，除了常规的体检之外还需要应用CT、核磁共振、B超等进行检查，这一类具有无创性和诊断率高的优点，对于病情判断具有较好的作用。根据相关资料报道，腹部B超和CT检查对于脾破裂的诊断症状率很高，通常在90%以上。在本组中，因此，临床医生在诊断外伤性脾破裂的过程中应当注意[2,3]：（1）在详细询问病史的过程中加强对体格的检查；（2）情况允许的条件下及时对患者采取腹腔穿刺，腹腔穿刺的关键是多次多部位进行穿刺，结果显示为阳性的患者应反复予以穿刺。尤其是迟发性脾破裂患者，由于失血过重较慢，机体处于代偿状态，临床指征可能没有明显的异常，腹部体征的探查非常必要，情况严重的还应当对腹腔进行灌洗；（3）结果为阴性的患者也不能放松警惕，尤其是左上腹部具有明显外伤史、左胸中下部肋骨骨折的患者，也应当进一步考虑是否为脾破裂；（4）患者身体情况允许的情况下实施腹部CT扫描，必要时予以加强扫描。病情不允许、不能够随意搬动患者于床旁实施B超检查以明确诊断。（二）临床治疗1.抗休克治疗万能性脾破裂患者的主要死亡原因之一是出血性休克，所以在抢救外伤性脾破裂患者的过程中首先需要有效纠正出血性休克、实施液体复苏，快速为患者建立2到3根静脉通道，必要的情况下可以采取颈内静脉、大隐静脉或是锁骨下静脉插管切开置管，快速大量地为患者补充血容量以及平衡液，但是同时还要防止血压过快升高。尽可能纠正休克症状，之后根据身体情况选择手术或者是非手术治疗方法。对于通过液体复苏治疗休克症状仍没有得到纠正的患者，应当在手术同时进行抗休克处理。2.观察和护理随着医学技术的发展，外伤性脾破裂的治疗方法不再局限于全部切除脾脏，而是在保证患者生命安全的基础上尽可能保留脾脏的完整性，非手术治疗方法也应运而出，对于受伤程度较轻、较浅的外伤性脾破裂患者通过科学的判断之后可以选择非手术治疗方式，如轻度脾脏破裂、腹腔出血量少以及没有休克表现的患者经过保守治疗能够获得痊愈。在手术或者非手术治疗的基础上加强对患者的观察和护理也非常重要，重度外伤性脾破裂患者通常情况下腹腔内大量出血，伴随着明显的休克症状。如果不及时采取有效的抢救措施很有可能出现不可逆性休克，进而造成患者死亡。首先要做好患者的急救护理，尤其是对于复合伤的患者伤情和生命体征加强病情的评估，对于不同的伤员使用腕带进行标识，你要严重的患者给予心电监护。入院之后绝对卧床，休克的患者采取仰卧位，将患者的胸部、头部和下肢均抬高15°-30°作用，切忌任意搬动患者；同时给予患者氧气吸入，根据患者的缺血和休克程度使用鼻导管给予大流量、中流量或者是低流量的氧气，及时纠正缺氧症状。保持患者呼吸道的通畅，对于有痰患者要及时吸痰或者是采用气管插管、护理人员要做好气管切开用物等一系列工具的准备工作，严格预防呼吸障碍，出现异常之后能够第一时间予以对症治疗。做好病情的观察，密切观察患者生命体征的变化，在抢救过程中每间隔15分钟对患者的血压、脉搏以及呼吸频率等进行测量，如果出现血压波动、脉压差缩小提示患者的休克症状加重，此时护理人员要密切测血压变化并对脉搏与呼吸频率的改变进行记录，预防不良情况的发生。休克早期会出现脉搏细数、呼吸深而快，休克后期会出现脉搏细弱、呼吸缓慢、不规则现象，均提示患者的病情加重，情况不容乐观。观察患者尿量的变化，严格记录出入量。对患者进行留置导尿管，每个小时对尿液的量、颜色、形状、尿比重等进行观察记录，以便于对患者的全身循环状况进行间接评价，帮助医师判断休克是否发生演变，为下一步采取急救措施提供依据，并为争取治疗创造更好的条件。当患者的尿量持续在30毫升/小时的情况下提示休克的状态得到纠正。观察患者的神志变化，脾脏破裂之后出血性休克发生率非常高，反而造成脑血量灌注不足，出现脑缺氧症状。患者的临床表现为烦躁不安、表情淡漠。护理人员要加强对患者神志观察，若出现以上症状一定要提高警惕，及时向医师报告情况，不能够自行草率处理。观察患者腹部症状的变化，在未明确诊断之前，禁止使用任何止痛剂，以免掩盖患者的临床体征与病情，对疾病的判断和治疗造成不利影响。3、心理护理通常情况下，脾脏破裂的原因都是意外情况造成的，患者的痛苦非常大、病情危重，由于创伤失血的影响，大多数患者处于高度紧张的状态，甚至有部分患者出现恐惧、焦躁和绝望的心理，时刻担心救治是否能够成功，对于检查、诊断、治疗以及护理人员的操作均存在较大的恐惧和抵触。这样的情况下要做好患者的心理干预，在实施操作之前向患者讲解诊断和治疗的目的、方法和原因，操作过程中可能出现的不适以及不良反应等，向患者讲解怕破裂手术的治疗成功性非常大。尽可能地消除患者的恐惧心理，同时尽快通知家属并取得他们的配合与统一，让患者和家属做好万全的准备，积极主动的配合治疗。4.合并外伤的治疗在外伤性脾破裂患者的治疗中，患者死亡原因除了出血性休克之外，颅脑外伤、胸部外伤、腹部合并外伤也是重要原因，在某些资料中提示，死于合并外伤的患者比死于直接脾脏劈裂的患者的人数更多，因此应当引起临床工作者的共识。普外科医生在治疗外伤性脾破裂的同时还应当关注腹部其他脏器损伤以及最可能致命的颅脑损伤及骨盆骨折等，这些外伤在交通事故中最为常见。由于伤情复杂、需要各个科室的共同配合，统筹进行安排，以致命伤作为第一处理，随后对患者其他损伤进行干预[5]。脾脏是人体中最大的淋巴器官，位于人体左上腹部，其主要功能是过滤与储存血液。脾脏的质地非常脆弱、既然血液非常丰富，在受到外力强大打击的作用下容易破裂出血，这也是腹部闭合性损伤最为常见的一种。通常情况下起病急、发展变化快、且具有较高的死亡率，是一种对人类生命安全造成巨大威胁的意外伤害性疾病。临床中根据患者的病史、生命体征、临床表现以及理化检查结果，尽快予以诊断和确诊对于患者的救治非常重要。尤其是接诊之后进行检查和抢救过程中，监测和治疗配合非常重要，其中一个环节出现差错就有可能对患者造成严重的后遗症甚至是死亡。所以参加外伤性脾破裂患者诊断和治疗的人员应当具有丰富的临床经验，具备良好的心理素质与强大的组织协调能力，在救治过程中做到沉着冷静、有条不紊，熟练地按照各个步骤环节进行操作，主动、及时、准确的操作才能够为保证患者生命做出贡献。总而言之，外伤性脾破裂的诊断和治疗都应当遵循必要的原则开展，首先是根据患者的伤情做好体征的检查、病史的询问以及超声影像学等检查，全方位的了解患者的伤情，得到诊断结果后的第一时间为患者安排治疗；救治过程中，应当以“首先保命、其次保脾”作为首要原则。在保证患者生命安全的前提下根据实际伤情和临床症状选择合适的治疗措施与方案。参考文献[1]张正东,国维克.外伤性脾破裂45例治疗体会[J].肝胆外科杂志,2013,21(4):288-290.[2]邱云峰,杜琪威,瞿敏等.外伤性延迟性脾破裂的诊断与治疗[J].中华消化外科杂志,2014,13(12):943-946.[3]方阗,吴建平,庞晨辉等.外伤性肾损伤合并脾破裂32例诊治体会[J].安徽卫生职业技术学院学报,2013,(6):31-32.[4]吐尔逊太.7例外伤性包膜下脾破裂的诊断与治疗[J].中外医学研究,2011,09(10):82.[5]陈从平.外伤性迟发脾破裂的手术治疗分析[J].实用心脑肺血管病杂志,2011,19(8):1369-1370