护理单元高危患者应急预案及护理流程

护理单元高危患者应急预案及护理流程一、急性呼吸衰竭的应急预案及护理流程（一）应急预案1.患者发生急性呼吸衰竭时，嘱患者绝对卧床休息，取坐位或半卧位通知值班医师。2.保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽，按时叩背，及时清除痰液。3.吸氧，根据病情调整吸氧量。4.建立静脉通道，按医嘱给药，准备好抢救车，负压吸引器，积极配合抢救。5.雾化吸入，按医嘱给予支气管扩张药。6.必要时联系麻醉科，行气管插管或气管切开人工器械辅助呼吸。7.做好心理护理，关心安慰患者。8.密切观察病情变化，严格记录出入量。9.熟练掌握呼吸机的性能和操作规程。10.认真做好护理记录，加强巡视，严格交接班。（二）护理流程雾化吸入，按医嘱给予支气管扩张药认真做好护理记录密切观察病情变化，严格记录出入量必要时联系麻醉科，行气管插管或气管切开吸氧，根据病情调整吸氧量保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽，按时叩背，及时清除痰液报告值班医师患者发生急性呼吸衰竭嘱患者绝对卧床休息，取半卧位或坐位二、急性肾衰竭的应急预案及护理流程（一）应急预案1.患者发生急性肾衰竭时，要绝对卧床休息，以减轻肾负担。有恶心、呕吐的患者，将头部偏向一侧，防止呕吐物误入呼吸道。2.值班护士立即报告医师，准备好抢救物品，积极配合抢救。3.值班医护人员通知血液透析室，准备透析。4.建立静脉通道，遵医嘱给调节水、电解质、酸碱平衡的药物。5.采集血尿标本，了解离子（特别是钾离子)及肾功能情况。6.氧气吸入。7.心电监护，监测心率、心律、血压情况，观察是否有高血钾特异心电图表现。8.准确记录24小时出入量。9.做好患者心理护理，关心、安慰患者。10.认真做好，护理记录，加强巡视，严格交接班。（二）护理流程绝对卧床休息，抬高水肿的下肢补充营养，减少钠、钾、氯的摄入量准确记录24小时出入量做好心理护理，关心、安慰患者氧气吸入，心电监护，采集化验标本做好护理记录，加强巡视，严格交接班建立静脉通道，调节水、电解质、酸碱平衡药物首先纠正可逆的病因，如外伤、心力衰竭、急性失血积极处理血容量不足、休克和感染等患者发生急性肾衰竭时值班护士立即报告医师根据病情遵医嘱用药，或通知血液透析室，准备透析三、重症哮喘的应急预案及护理理流程（一)应急预案1．患者发生重症哮喘、脱离过敏原，报告值班医师。2.绝对卧床休息、取坐位或半坐位。3.持续雾化吸人。4.建立静脉通路,按医嘱给药。5.持续低流量吸氧。6.守护和安慰患者。7.保持呼吸道通畅,以免导致呼吸衰竭。8.密切观察病情变化。9.认真做好护理记录,加强巡视。（二）护理流程绝对卧床休息，取坐位或半坐位建立静脉通路，按医嘱用药密切观察病情变化，做好护理记录保持呼吸道通畅脱离过敏原，持续低流量吸氧患者发生重症哮喘通知报告医师，做好抢救准备四．药物中毒的应急预案及护理流程（一）应急预案1．患者发生药物中毒就诊时，值班护士应立即将患者安置在抢救床上。报告值班医师。2.立即终止毒物吸收，迅速清除毒物，根据中毒药物性质准备洗胃液，遵医嘱洗胃，清醒时给予催吐药，洗清为止。皮肤接触中毒者，及时脱去污染衣物，用清水彻底清洗皮肤、毛发、指甲。3.建立静脉通路，根据中毒药物遵医嘱给药。4.病情紧急的患者应准备好抢救物品及药品，配合医师进行抢救，如心肺复苏、吸痰、吸氧等。5.严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志的变化，注意并发症发生，做心理护理，做好护理记录及床旁交接班。6.集体药物中毒（3人以上），应上报医务科和护理部。（二）护理流程严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志的变化，注意并发症发生，做心理护理，做好护理记录及床旁交接班患者发生药物中毒集体药物中毒（3人以上），应上报医务科和护理部立即报告医师，准备好抢救物品，积极配合抢救建立静脉通路，根据中毒药物遵医嘱给药立即终止毒物吸收，迅速清除毒物，根据中毒药物的性质准备洗胃液，洗胃，皮肤接触中毒者，及时脱去污染衣物，用清水彻底清洗皮肤、毛发、指甲五．脑出血的应急预案及护理流程（一）应急预案1.发生脑出血时，患者要保持安静，卧床休息，抬高床头15度~30度，减少搬动。2立即报告值班医师，准备好抢救药品和物品，积极配合抢救。3迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱输入降颅内压、止血药物或手术治疗。4确保气道通畅，及时清除口鼻腔内分泌物和呕吐物，舌后坠者使用口咽通气道。5给予氧气吸入；调控血压；冰帽、冰袋降温；保持安静，避免过多搬动。6密切观察生命体征、意识、瞳孔、的变化，及时发现脑疝的先兆表现。7意识清醒的患者要进行心理疏导，保持情绪稳定8认真做好记录，加强巡视，认真交班。（二）护理流程氧气吸入；调控血压；冰帽冰袋降温；保持安静，避免过多搬动密切观察生命体征、意识、瞳孔、的变化，及时发现脑疝的先兆表现意识清楚的患者要进行心理疏导，保持情绪稳定认真做好记录立即报告值班医师，准备好抢救药品和物品，积极配合抢救患者发生脑出血迅速建立有效的静脉通道，遵医嘱输入降颅压、止血等药物或手术治疗六．脑疝的应急预案及护理流程（一）应急预案1立即报告值班医师，准备好抢救药品及物品，积极配合抢救。2患者应保持仰卧头直位，，抬高床头20~30度，避免颈静脉受压。3迅速建立静脉通道，遵医嘱给予高渗治疗，避免输注含糖液体或低渗液体。4清除口鼻腔分泌物和呕吐物，但减少频率，防止频繁吸痰引起颅内压增高。5吸氧避免低氧血症6密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化7做好气管插管的准备工作8转入监护室进一步治疗（二）护理流程患者发生脑疝立即报告值班医师，准备好抢救药品和物品，积极配合抢救迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予高渗治疗患者应保持仰卧头直位，抬高床头20~30度吸氧避免低氧血症，做好气管插管的准备工作密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化，并做好记录七．癫痫持续状态的应急预案及护理流程（一）应急预案1发生癫痫持续状态时，患者取头低侧卧或平卧头侧位，下颌稍向前，解开领扣、领带和腰带，取下活动义齿。2牙垫或压舌板置于患者口腔一侧上、下臼齿之间，防止舌、口唇和颊部咬伤3立即报告医师，从速控制发作，准备好抢救车、负压吸引器积极配合抢救。4迅速建立静脉通道，遵医嘱静脉推注地西泮10~20毫克。5清除口鼻腔分泌物，防止舌后坠。6氧气吸入，保证有效通气。7专人守护，床加护栏，必要时给予适当约束，抽搐时不可强压患者的肢体。以防骨折，对严重躁动的患者，应加强安全保护，防止自伤或他伤。8严密观察生命体征、神志、瞳孔、大小便失禁等。9观察发作的类型，记录发作时的表现、持续时间与频率。10安置单人间，病室安静，光线暗淡，减少刺激，给予心理支持。（二）护理流程患者发生癫痫持续状态立即报告医师，从速控制发作患者取头低侧卧或平卧头侧位，解开领扣，领带和腰带，取下活动义齿，牙垫或筷子置于患者口腔一侧上、下臼齿之间，防止舌、口唇和颊部咬伤清除口鼻腔分泌物，防止舌后坠，必要时气管插管，氧气吸入控制发作，迅速建立静脉通道，遵医嘱静脉推注地西泮10~20毫克专人守护，床加护栏，必要时给予适当约束，抽搐时不可强压患者的肢体以防骨折严密观察生命体征、神志、瞳孔、大小便失禁等安置单人间，病室安静，光线暗淡，减少刺激，给予心理支持，做好记录八、糖尿病酮症酸中毒的应急预案及护理流程（一）应急预案1.患者绝对卧床休息，注意保暖，给予低流量持续吸氧；昏迷患者保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧位，头偏向一侧，按昏迷常规护理。2.补液：快逮建立两路静脉通路，使用生理盐水，先快后慢，当血糖降至13.9mmol/L左右时改用5%葡萄糖液，并加入胰岛素。如患者无心力衰竭，在2小时内输入1000~2000ml,以迅速补充血容量。在第2~6小时可输1000~2O00ml,最初24小时补液总量4000~5000ml,严重失水者可达6000~800Oml。3.膜岛素治疗:遵医嘱小剂量胰岛素静脉滴注。4.纠正酸中毒、电解质紊乱。5.治疗诱因和处理并发症。6.每1~2小时测血糖、尿酮体及电解质一次，密切观察体温、呼吸、脉搏、血压、意识、每小时尿量及末梢循环的变化,并做好护理记录。7.加强生活护理，特别注意皮肤、口腔的护理。8.病情稳定后与患者沟通，指导患者饮食。（二）护理流程发生糖尿病酮症酸中毒立即报告医师患者绝对卧床休息，注意保暖，给予低流量持续吸氧补液：快逮建立两路静脉通路，使用生理盐水，先快后慢，当血糖降至13.9mmol/L左右时改用5%葡萄糖液，并加入胰岛素纠正酸中毒、电解质紊乱，治疗诱因和处理并发症每1~2小时测血糖、尿酮体及电解质一次，密切观察体温、呼吸、脉搏、血压、意识、每小时尿量及末梢循环的变化加强生活护理，特别注意皮肤、口腔的护理与患者沟通，指导饮食，做好护理记录九、甲状腺功能亢进危象的应急预案及护理流程(一)应急预案1.绝对卧床休息，呼吸困难时取半坐位，立即氧气吸入，迅速建立静脉通道。2.及时准确按医嘱使用PTU、复方碘溶液、肾上腺素能受体阻滞药、氢化可的松等药物。使用药物的过程注意观察病情变化，观察中毒或过敏。3.密切观察病情：注意患者神志及生命体征变化，准确记录24小时出入量。4.对症护理：高热者给予冰敷或物理降温，躁动不安者使用床挡保护；昏迷者加强皮肤护理、口腔护理、定时翻身、防止压疮、肺炎发生。5.积极处理诱发因素对症支持治疗：监护心、脑、肾功能；纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；积极抗感染、治疗各种并发症。6.做好护理记录。(二)护理流程使用药物的过程注意观察病情变化，观察中毒或过敏口服用药，及时准确按医嘱使用PTU、复方碘溶液、肾上腺素能受体阻滞药等药物密切观察病情：注意患者神志及生命体征变化，准确记录24小时出人量建立静脉通道、积极配合抢救患者发生甲状腺功能亢进危象时立即报告医师积极处理诱因及并发症纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；积极抗感染；激素治疗对症护理:高热者给予冰敷或物理降温,躁动不安者使用床挡保护，昏迷者按昏迷护理常规护理做好护理记录（二）护理流程(一)应急预案1.非休克的患者取半坐位，减轻腹壁张力，减轻疼痛。出现休克时，抗休克治疗。2.给予吸氧,建立静脉通路。3.四禁:禁止使用止痛药、禁食水、禁止口服泻药、禁止灌肠。4.四抗:抗休克、抗感染、抗腹胀、抗水电解质失衡。5.胃肠减压、补液、记录出入量。6.密切观察生命体征和腹部体征。7.手术治疗的患者做好术前准备。8.做好护理记录。十、急腹症的应急预案及护理流程患者发生急腹症立即报告医师吸氧,建立静脉通路出现休克时，抗休克治疗非休克的患者取半坐位禁止使用止痛药、禁食水、禁止口服泻药、禁止灌肠抗休克、抗感染、抗腹胀、抗水电解质失衡手术治疗的患者做好术前准备胃肠减压、补液、记录出入量密切观察生命体征、神志和腹部体征及伴随症状认真做好护理记录十一、开放性骨折的应急预案及护理流程(一)应急预案1.护士应立即赶赴现场并同时报告医师。2.对患者情况进行初步判断，如测量血压、脉搏、呼吸、判断意识等。3.医生检查患者后，协助医师伤口包扎、止血、固定、制动，再搬动患者。4.根据情况建立静脉通路，氧气吸入，备急救用品。5.做好各种皮试，抽取化验血，备血。6.做好护理记录。（二）护理流程对患者情况进行初步判断,如测量血压、脉搏、呼吸、判断意识等协助医师伤口包扎、止血、固定、制动，再搬动患者根据情况建立静脉通路，氧气吸入，备急救用品做好各种皮试，抽取化验血，备血患者发生开放性骨折护士应立即报告医师做好护理记录十二、急性胸部外伤的应急预案及护理流程(一)应急预案1.立即通知医师，使用套管针或大针头建立两条以上静脉通路，给予氧气吸入，应用心电监护，通知患者禁饮食。2.保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，呕吐时头偏向一侧，避免误吸，观察呕吐物性质、量及颜色并记录。3.遵医嘱应用止血药，激素。4.密切观察患者神志、面色、口唇、指甲的颜色。每15~30分钟测量生命体征一次,严重者5分钟测一次，病情稳定后遵医嘱测量生命体征。5.备好抢救用物，药物。6.配合医师放置胸腔闭式引流管，观察引流液性质、颜色及量并记录，如有失血性休克,应在抗休克的同时，积极做好手术准备。7.患者病情危重时，平卧位,绝对卧床,稳定后改半卧位。8.