护理病历汇报

护理病历汇报神经外科宋晓彤病人一般资料床号：原30床姓名：王发民性别：男年龄：57入院时间：2014.6.25.1:00入院诊断：右基底节脑出血主诉患者主因突发意识不清伴恶心呕吐及肢体无力六个小时收入院既往史既往高血压史5年，口服硝苯地平控制，控制平稳。否认糖尿病、心脏病等病史，无过敏史、传染病史、手术史。病史个人史出生并长期居住于原籍。无疫区居住史。饮酒20余年。吸烟20余年。婚育史：已婚，有二子，体健。家族史：无类似疾病，无遗传性疾病。个人资料T：36.5P：78R：20BP：112/71mmhg患者神志不清，烦躁，呼之睁眼，偶可简单正确应答，双瞳孔等大2.0mm，光反射迟钝，左食指缺如，四肢肌张力高，左侧肢体刺痛可屈曲，右侧肢体刺痛可定位。跌倒与坠床评分分，压疮评分分。体格检查头CT：右基底节脑出血。血液化验未见明显异常。胸片及腹部B超检查正常。辅助检查急症局麻下进行颅内血肿钻孔引流术，手术过程顺利。术后给予一级护理，禁食水，头高位，保持头部引流管通畅，脱水，抑酸护胃，控制癫痫，营养支持等输液治疗。诊疗情况6.28拔管。7.3突发抽搐，T40.4℃，意识加重，给与抗癫痫，降温处理，并抽取血标本。发现左手背静脉穿刺处肿胀（此处穿刺已保留三天）。给予拔除留置针，局部温水热敷，贴土豆片，涂抹喜辽妥治疗。病情变化7.5意识未好转，左手背穿刺处肿胀加重，穿刺点有白色脓液，周围皮肤呈青紫色，触之硬T38-40℃WBC:12.74X109/L中性粒细胞:91.5%细菌培养：阴沟肠杆菌（+）诊断：菌血症。给予消毒，赛肤润按摩，抗生素治疗，请骨科会诊病情变化病情变化7.8骨科会诊，诊断：左上肢化脓性感染，给予左手背脓肿切开引流，持续以生理盐水冲洗伤口,负压引流。7.21患者左上肢及左手背肿胀明显减轻，体温36℃，给予拆除负压引流管，反复用双氧水，生理盐水冲洗伤口。见伤口肉芽组织新鲜，以无菌敷贴保护。7.23患者神志不清，刺痛可睁眼，言语不清，体温正常，左上肢及左手背未见明显肿胀，伤口敷料干洁。遵医嘱结账出院。出院随访随访：伤口愈合良好，体温正常。