护理组检查手册1

附表1：二级医院评审护理系统追踪路径系统追踪区域项目护理相关追踪内容院办公室院领导履行对护理工作领导责任1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，对护理工作实施目标管理2.与相关临床科室及职能部门至少每半年一次联系会议或其他协调机制3.医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结优质护理服务★1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施3.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制人事处二级（护理部—护士长）护理管理组织体系1.有建立护理垂直管理体系的工作方案2.二级（护理部—护士长）护理管理组织体系有效运行3.开放床位≥300张的医院，应执行三级（护理部—科护士长—护士长）护理管理组织体系，且有效运行落实《护士条例》1.有聘用护士资质、岗位技术能力及要求2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案3.有保障护士实行同工同酬并享有相同福利待遇和社会保险的制度4.薪酬与岗位能力、工作量相对应，享有福利待遇、参加社会保险等信息5.护士待遇做到同工同酬6.护士离职率护士配置1.医院护理人员管理规定、岗位职责和工作标准2.各级护士资质审核规定与程序3.有护理单元护理人员人力配置的依据和原则4.各级各类护士数量符合临床工作实际需要护士晋升建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的护士晋升与评优办法，并能实施护理部建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式1.有护士分级管理制度、岗位职责文件2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查3.有统一管理的护理人员分级管理档案4.有推行责任制整体护理工作模式工作方案和责任制整体护理工作规范明示，并有资料显示有效执行实施护理目标管理责任制对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施制度、常规、流程1.有护理常规、操作规程等2.有各项护理规章制度及工作流程3.有依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求制定相关制度及实施方案。4.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序5.能提供适时修订、补充并有修订标识的专科护理常规6.能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度7.对修订后制度执行情况的追踪与评价8.护理部对核心制度落实情况、护理常规、操作规程等落实情况的检查、分析、反馈和改进资料护理安全1.有安全管理的制度、流程、规范和预案2.有压疮、跌倒/坠床、脱管的统计指标3.有主动报告不良事件与缺陷的制度与激励机制；有分析及改进机制4.有紧急意外情况的应急预案和处理流程5.开展培训/演练，有培训记录6.有“不良事件案例成因分析”年度报告护理人力1.有对护理人员资质审核管理中存在问题与缺陷的追踪和评价2.有护理单元护理人员人力配置的依据3.提供全院护理人员信息一览表4.有紧急护理人力资源调配的规定和流程，有执行方案5.提供储备护理人员名单6.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理调配人力资源7.有紧急情况下人力资源调配演练记录护士培训1.有护理人员在职继续教育培训和考评制度2.有护士在职继续教育计划3.有对储备护理人员的培训、考核4.有对危重患者护理理论和技术的培训考核评价机制，并有落实资料5.定期开展护理管理制度、核心制度和岗位职责的培训，有培训记录6.有开展培训的经费、设备设施等资源保障专科护士培养1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才2.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障3.有本院专科护士培训方案和培养计划，并有培训效果的追踪和评价机制优质护理服务★1.有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划2.对优质护理服务中存在的问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价护理查房1.有定期护理查房、病例讨论制度2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度3.提供护理查房、病例讨论、疑难护理问题落实资料质量控制1.提供各种护理质量、核心制度落实、护理文件书写、围手术管理、输血、跌倒、坠床、压疮等环节主管部门的监管、改进、追踪评价资料2.提供消毒供应室、手术室、血液透析、NICU、ICU、急诊等重点部门监管、改进、追踪评价资料计财处护士绩效1.建立基于护理工作数量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核方案2.绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性3.有开展培训经费的预算防保科医疗保健1.有医疗保健服务的相关规定2.护理人员发生职业暴露后的记录、追踪评价资料后勤部门设备管理1.对重点相关部门，如消毒供应中心（室）、手术室、血透室等水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理；配备专门的技术人员2.临床科室水电气供应正常3.临床科室常用及急救设备运行正常物资供应临床物资供应及时，符合临床需要下送至科室外勤服务1.药品下送到科室2.标本送检及时3.患者有陪检，选择运送工作合适，并能正确使用