带状疱疹误诊分析

带状疱疹误诊分析带状疱疹是皮肤科常见的病毒性皮肤病，是由水痘一带状疱疹病毒感染引起，典型者表现为身体单侧感觉神经相应皮肤节段出现成簇的疱疹，并伴局部神经痛。神经痛是本病的特征之一，好发部位为肋间神经占53％，三叉神经占15％，颈部神经占2％，腰骶神经占11％，由于机体免疫状态的不同，表现也有不典型者，对有神经痛而无皮疹者称为无疹典型带状疱疹。由于多种原因造成误诊。中医学名：蛇窜疮；蛇丹；缠腰龙；丹毒；蜘蛛疮；火带丹；西医学名:带状疱疹，民间叫法：生蛇；飞蛇丹。表现：在皮肤上出现成簇水泡，总体呈带状分布，痛如火燎,表层特征：簇集成群的水泡、红斑，沿身体一侧周围神经排列成带状,内在特征：神经痛，常表现为跳动式痛、闪电式痛、钝痛、阵发式痛，常会被误诊为内伤、肋间神经痛、胸膜炎及急性阑尾炎等急腹症！此点要与皮损结合诊断，此特征也是此病的主要特征之一。诊断依据：本病好发于春秋季节，成人多见；好发部位：腰、胁肋部、胸部、背部、头面部（严重）易误诊部位：手掌、足底、阴部、耳部、头皮等前驱症状：发热（发烧）、畏寒（发冷）、倦怠、纳呆（此几种症状个别人可能没有表现出来），神经痛（肋间神经、颈神经、三叉神经、腰骶神经，为此病的主要特征之一，也容易误诊，一定注意！）皮损（表像）：红斑基础上簇集成群的水泡（此点要注意与水痘区分，水痘为分散型单粒状水泡，特别发痒，内含清亮的液体，绕以红晕）；单侧分布，带状排列，一般不越过中线（以背骨分中）不常见的症状：1.不全性（顿挫性）：无典型水泡，仅神经痛2.大泡性：水泡特大3.出血性：水泡内容物为血性4.坏疽性：皮损中心坏死5.泛发性：恶性肿瘤、艾滋病、年老休弱者，全身起疱疹，常伴高热，井喷式呕吐，可并发肺炎、脑损害，病情严重，可致死亡6.带状疱疹性脑膜炎：发疹时或发疹后3~4天，出现头痛、呕吐、惊厥或其它进行性感觉障碍，尚可有共济失调及其它小脑症状，临床罕见误诊病例1、误诊阑尾炎共2例。因右下腹痛2d以阑尾炎收入院。入院当天查白细胞不高，无发热，发现右下腹有成簇的水泡，经皮肤科会诊，为带状疱疹，经抗病毒等治7d痊愈。1例因急性阑尾炎分别于手术2～3d后发现切口旁和右腰背有一簇水泡，请皮肤科会诊为带状疱疹，经7—10d抗病毒治疗后治愈。2、误诊为冠心病心绞痛3例，年龄50～70岁，3例病前均无胸痛史，也未查过心电图，病情基本相似，均有心前区阵发性疼痛，同时伴有胸闷而人院，常规检查心电图，初步诊断为冠心病(心绞痛)，经内科常规治疗3d后无明显好转而发现左胸背后5—6肋从后向前下，先后起几簇粟粒大水泡，诊断为带状疱疹，相应治疗10d后，水泡干瘪，结痂，有2例遗留有疼痛，复查心电图大致正常，好转出院。3、误诊偏头痛1例，男29岁，因右额顶部持续性灼热样疼痛一周入院，入院查未见阳性体征，辅助检查头部CT未见异常，腰椎刺穿脑脊液正常。入院后拟诊为偏头痛，予以止痛，扩血管治疗3d，头痛症状无缓解，患者出现阵发性低热，详查体发现右眶上额皮肤色泽稍红，灼热感，感觉过敏，触之疼痛明显，拒触摸检查，右眼结膜充血，右额下可触及一枚3．0cmx2．0cm淋巴结，触痛明显，更正诊断为三叉神经眼支疱疹型带状疱疹，经抗病毒治疗7d出院，在整个治疗过程中额头部一直未出现皮疹。随诊右额痛1个月后消失。4、误诊原因分析①带状疱疹的误诊率据陈丽娜等216例统计，有24例，误诊率为11．11％，其中先有疼痛而后有皮疹者18例，占15％误诊或合并病种除外，还有尺神经痛、胆囊炎、胰腺炎、排尿困难、三叉神经痛、偏头痛、心绞痛、冠心病、尿路结石、脑膜脑炎、结膜炎、结膜炎、腹股沟斜疝、胸腔积液、腹水、脑膜炎，因此带状疱疹与这些病应认真鉴别。②专业人员过多地考虑本专业疾病或基层医生对带状疱疹不太熟悉，特别是患者既往有专科症状，检查又有阳性发现者。孟庆德等认为左胸带状疱疹的神经痛，可以引起心脏冠状动脉痉挛，并造成心电图改变，病愈后可以恢复。但丁玉等指出这种心电图的改变及临床表现达不到冠心病的诊断标准。因此在遇到胸痛患者时，既要迅速断出患者是否患有威胁生命的心源性疾病，又要想到非心源性胸痛，特别是带状疱疹。③带状疱疹处在前驱或者症状不典型，典型的带状疱疹有前驱期症状数日，时仅有神经及一般全身症状，而后出现成簇的互不融合的粟粒至豆粒大小的水泡，沿单侧分布排列成带状，数日水泡干瘪，结痂，愈合后留有色素沉着，全程病程2—3周前驱期尚未出现水泡，而疼痛成为突出表现易导致误诊阑尾炎、冠心病心绞痛等病例也是如此。④工作不细致，查体不准确1例误诊为阑尾炎收入院。⑤病情较重接诊医生怕出生命危险首先考虑和处理影响生命和健康的重病是应该的，如本文心绞痛即是。体会带状疱疹因分析，我们可体会到造成误诊的原因中临床上典型的带状疱疹诊断并不困难，但是如果只有神经痛而无皮疹难以排除其他疾病易发生误诊，另外医师对带状疱疹认识不足，将其前期症状误认为其他疾病。因此临床医生在工作中要详细询问病史，认真体格检查，思路广阔，不要常局限于本专业内，不注意鉴别诊断，同时避免过于依赖影像学检查，造成误诊。目前MR在地市区级医院普及，而CT开始进入卫生院了，这些先进检查手段为疾病的诊断提供了明确的依据，但有些医生却过于信赖CT和MRI，不知CT和MRI都有一定诊断误差，据报道CT诊断准确率为70％左右，MRI准确率为90％，故不可过分依赖影像检查诊断。颈肩腰腿痛被误诊误治的带状疱疹工作中，本人常常遇到一些被误诊误治的带状疱疹患者，因其引起的神经痛表现与一般颈肩腰腿疼痛类疾病的症状极为相似，而被误人后者当中求治或治疗，往往得不到及时有效的疗效，增加病人的痛苦。病例一：患者，女，61岁，2005年2月27日就诊。主诉：右侧腰腿疼痛1周。急性起病，即在某医院行CT检查，提示4／5椎间盘变性并向后突出。患者不愿住院，按医师建议回家做腰椎牵引治疗，每天两次(上、下午各一次)，并内服活血、镇痛类药物，一周后无效，疼痛反重，经人介绍来皮肤科就诊。刻诊患者右侧臀部、大腿后侧及小腿外侧疼痛较剧，呈灼热样、牵扯痛，行动不利。查：痛苦貌，轻度发热(体温38．212)，患处拒按，细查受累皮区见三、四处散在的集簇性丘疹、小水疱，皮损区微红，轻触痛。追问患者于发病前半月有因淋雨感冒史，考虑为带状疱疹，建议患者停牵引治疗，予以阿昔洛韦抗病毒，辅以消炎止痛西药等方法，经治一周而愈。病例二：患者，女，67岁，2006年7月29日人院。主诉及病史：左颈肩连上臂后侧放射性抽搐样疼痛三天，伴颈部、左肩活动不利，呈强迫低头坐位，以右手抱撑左肘，稍动或微咳即痛苦异常，彻夜难眠。既往有颈椎病史，自述本次发作较以前几次均厉害，遂来住院。查：强迫体位，痛苦状，呻吟不已。颈及左肩臂沿线压痛剧烈(拒按)，关节活动拘紧，皮色正常；x线示：．5．6椎体不同程度骨质增生，C5．6椎间隙明显变窄，初诊颈椎病(神经根型)，予以颌枕带坐位牵引及消炎、脱水、止痛对症处理，疗效不佳。两天后查：受累皮肤见一群群密集的丘、疱疹，沿左侧颈后，肩胛缘至左肩后一线分布，呈带状，皮损处红晕，极少融合，经皮肤科会诊，确诊为带状疱疹。照上例治法施治十余天，基本痊愈。误诊原因分析对本组资料病例的分析统计，笔者认为误诊原因有三：1被病史误导：发病前有被误诊疾病既往史，病者或医者易主观认为是旧病复发，如病例二。其中既往有腰椎病史或腰椎间盘突出症者6例，有颈椎病史者3例，占总病例的45％。2被临床症状及体征误导：本病多急性起病，早期皮疹体征尚未出现或出现较晚，即表现有较剧烈的单一神经根性或神经干性疼痛，且活动时加重，与前述被误诊疾病的神经症状与体征极其相似，因此被混淆而误诊。3临床经验不足：本病早期患者常以其它类似神经痛的疾病就诊时，医者对本病的皮肤触痛过敏症状未引起足够重视，本组病例，几乎全部出现过触痛过敏、拒按，或诉连衣服都碰不得的早期症状，且皮损处一般有灼热痛感觉等，这些因经验不足而被忽视，单靠影像检查做出诊断，岂不过于草率，难免误诊。总结带状疱疹出现皮疹者不难诊断，而暂无皮损者，须当小心鉴别。现代医学认为带状疱疹是一种由水痘一带状病毒引起的皮肤疾病，好发于春秋季节，多见于成人，但大多数被感染后不发生临床症状，成为带病毒者，当体质较差或处于免疫低下时期的人群才发病，病毒系亲神经性，所以神经痛为本病的特征之一，另外，皮肤敏感性增强，轻触摸即痛是其重要体征。其疼痛特性，随病发部位的不同，易与腰椎病、颈椎病、坐骨神经痛、股外侧皮神经炎、梨状肌综合征，以及三叉神经痛、肋间神经痛等有周围神经痛类疾病相混淆而误诊，尤其是早期尚无皮损的带状疱疹患者，应当引起我们医者重视，另外，对规范治疗效果不明显的患者应当转变思维，多考虑本专业外的疾病，不要把非常见病轻易当成常见病诊治，以免贻误时机。