带你全面认识颈椎病

带你全面认识颈椎病2016-04-1123:11来源：浙江中医药大学附属温州中西医结合医院：朱文约一、颈椎病的定义颈椎病又称颈椎综合征，是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称,是一种以退行性病理改变为基础的疾患。主要由于颈椎长期劳损、骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压，出现一系列功能障碍的临床综合征。表现为椎节失稳、松动；髓核突出或脱出；骨刺形成；韧带肥厚和继发的椎管狭窄等，刺激或压迫了邻近的神经根、脊髓、椎动脉及颈部交感神经等组织，引起一系列症状和体征。二、颈椎的运动解剖（一）颈部的椎体：头颅和第一胸椎之间有七个椎骨，六个椎间盘及所属的韧带构成。1.无椎体、椎弓根、椎板及棘突；2.有颈椎中最大的横突；3.其凹陷的寰椎上关节突与凸起枕骨隆突形成寰枕关节。寰枕关节：由寰椎两侧侧块的上关节凹与相应的枕骨髁构成的椭圆关节。寰枕关节在结构上是独立的，在机能上是联合的。两侧关节联合运动，使头部俯仰和侧屈。1.有齿状突；2.上关节面轻度；3.椎弓根较粗大、横突较小、棘突分叉。寰枢关节：是第一颈椎寰椎和第二颈椎枢椎之间连结的总称，包括3个独立的关节，即2个寰枢外侧关节和1个寰枢正中关节。寰枢外侧关节由寰椎下关节凹和枢椎上关节突构成。关节囊的后部及内侧均有韧带加强。寰枢正中关节由枢椎齿突与寰椎前弓后面的后关节面和寰椎横韧带之间构成。运动：寰枢关节以齿突为垂直轴进行旋转运动，使头连同寰椎绕齿突作旋转运动。寰枕关节和寰枢关节构成联合关节，使头能作多轴运动，即能使头作俯仰、侧屈和旋转运动。钩椎关节：在枢椎至第一胸椎之间，在椎体上面的侧方，向上隆起形成的钩突，与相邻椎体下面侧方的斜坡构成关节即钩椎关节。钩椎关节具有类似滑膜关节的结构，起限制颈椎侧方滑动的作用。（二）颈部的韧带：1.齿突尖韧带由齿突尖延到枕骨大孔前缘。2.翼状韧带由齿突尖向外上方延至枕髁内侧。3.寰椎横韧带连结寰椎左、右侧块，防止齿突后退。从韧带中部向上有纤维束附于枕骨大孔前缘，向下有纤维束连结枢椎体后面，因此寰椎横韧带与其上、下两纵行纤维索，共同构成寰椎十字韧带。4.覆膜是坚韧的薄膜，从枕骨斜坡下降，覆盖于上述韧带的后面，向下移行于后纵韧带。（三）颈部的椎间盘：椎间盘是连接相邻两个椎体的纤维软骨盘。作用：连结；缓冲。纤维环：多层同心圆排列的纤维软骨构成，前部稍宽，质坚韧。髓核:柔软富有弹性的胶状物，位于中央稍偏后。椎体间有椎间盘相连，前面有前纵韧带，椎体后面有后纵韧带，各椎板间有黄韧带，在棘突间有棘间韧带，棘突上有棘上韧带。借助于这些椎间盘和韧带牢固地将颈椎骨连接起来，这些韧带的作用是限制颈椎的过度活动，增强颈椎的稳定性。三、颈部的运动学（一）头颈部的关节1.寰枕关节2.寰枢关节复合体3椎间骨突关节（二）头颈部运动学1.矢状面的运动学（1）屈伸运动的骨骼运动学�前屈45—50度，后伸85度（伸的角度是屈角度的1.5—1倍）；‚20％—25％的运动发生于寰枕关节和寰枢关节复合体；而其余发生在C2—C7(椎间骨突关节）；ƒ颈椎椎管容积在完全屈曲位时最大，而完全伸展位时最小。（2）屈伸运动的关节运动学�寰枕关节（C0—C1）屈曲：凸起的枕骨隆突沿凹陷的寰椎上关节突向后滑动；伸展：凸起的枕骨隆突沿凹陷的寰椎上关节突向前滑动。‚寰枢关节（C1—C2）其主要运动是轴向旋转（40—45度），但还伴有15度的屈伸。ƒ椎间骨突关节（C2—C7）a.此时屈伸运动发生于骨突关节斜行关节面所形成的运动弧；b.伸展时，首先是下位颈椎（C4—C7）的后伸，伸展70度；上位椎体的下关节面相对下位椎体的上关节面向下并向后滑动；c.全范围伸展时，即完全伸展状态，骨突关节呈“锁定位”；d.屈曲时，首先是下位颈椎（C4—C7）的屈曲，前屈35度；上位椎体的下关节面相对下位椎体的上关节面向上并向前滑动；e.约90—100度的颈椎屈伸运动是椎间骨突关节面间滑动的结果；而C2—C3和C6—C7的椎间骨突关节可在矢状面上发生20度的屈伸，从而最易发生成角移位的是C5—C6，是颈椎病和过屈骨折受累的原因。（3）前伸和后缩的运动学�前伸：上颈椎伸，下颈椎屈；‚后缩：上颈椎屈，下颈椎伸。2.水平面的运动学（1）轴向旋转的骨骼运动学�每侧旋转80—90度；‚约一半（45度）的轴向旋转发生于寰枢关节复合体（C1—C2），其余发生在椎间骨突关节（C2—C7）；ƒ寰枕关节在旋转时不起作用（枕骨髁深陷于寰椎上关节突中，旋转时受限制）。（2）轴向旋转的关节运动学�寰枢关节（C1—C2）a.主要是前40—45度的旋转；b.寰枕关节轴向旋转受限，颅骨只能随寰椎的旋转；c.翼状韧带的张力随寰枢关节旋转而增加，同时侧面骨突关节的关节囊张力也增加，以及颈部肌肉的张力也增加，为此会限制轴向旋转。‚椎间骨突关节（C2—C7）a.主要是后45度的旋转；b.此旋转主要是骨突关节面的方向决定，关节面与水平面和额状面呈45度角；c.在旋转侧骨突关节向后向下滑动，而相反侧的骨突关节向前向后滑动。3.额状面的运动学（1）侧屈的骨骼运动学�头颈部每侧约35—40度的侧屈角；‚侧屈多发生在椎间骨突关节。（2）侧屈的关节运动学�寰枕关节轻度侧屈约5度；‚椎间骨突关节在侧屈时伴有轻度的旋转四、病因1.颈椎的退行性变：颈椎退行性改变是颈椎病发病的主要原因，其中椎间盘的退变尤为重要，是颈椎诸结构退变的首发因素，并由此演变出一系列颈椎病的病理解剖及病理生理改变。①椎间盘变性；②韧带-椎间盘间隙的出现与血肿形成；③椎体边缘骨刺形成；④颈椎其他部位的退变；⑤椎管矢状径及容积减小。2.发育性颈椎椎管狭窄：近年来已明确颈椎管内径，尤其是矢状径，不仅对颈椎病的发生与发展，而且与颈椎病的诊断、治疗、手术方法选择以及预后判定均有着十分密切的关系。有些人颈椎退变严重，骨赘增生明显，但并不发病，其主要原因是颈椎管矢状径较宽，椎管内有较大的代偿间隙。而有些患者颈椎退变并不十分严重，但症状出现早而且比较严重。3.慢性劳损：慢性劳损是指超过正常生理活动范围最大限度或局部所能耐受时值的各种超限活动。因其有别于明显的外伤或生活、工作中的意外，因此易被忽视，但其对颈椎病的发生、发展、治疗及预后等都有着直接关系，此种劳损的产生与起因主要来自以下三种情况：（1）不良的睡眠体位不良的睡眠体位因其持续时间长及在大脑处于休息状态下不能及时调整，则必然造成椎旁肌肉、韧带及关节的平衡失调。（2）不当的工作姿势大量统计材料表明某些工作量不大，强度不高，但处于坐位，尤其是低头工作者的颈椎病发病率特高，包括家务劳动者、刺绣女工、办公室人员、打字抄写者、仪表流水线上的装配工等等。（3）不适当的体育锻炼正常的体育锻炼有助于健康，但超过颈部耐量的活动或运动，如以头颈部为负重支撑点的人体倒立或翻筋斗等，均可加重颈椎的负荷，尤其在缺乏正确指导的情况下。4.颈椎的先天性畸形：在对正常人颈椎进行健康检查或作对比研究性摄片时，常发现颈椎段可有各种异常所见，其中骨骼明显畸形约占5%。五、临床表现颈椎病的临床症状较为复杂。主要有颈背疼痛、上肢无力、手指发麻、下肢乏力、行走困难、头晕、恶心、呕吐，甚至视物模糊、心动过速及吞咽困难等。颈椎病的临床症状与病变部位、组织受累程度及个体差异有一定关系。1.神经根型颈椎病（1）具有较典型的根性症状（麻木、疼痛），且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。（2）压头试验或臂丛牵拉试验阳性。（3）影像学所见与临床表现相符合。（4）痛点封闭无显效。（5）除外颈椎外病变如胸廓出口综合征、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎等所致以上肢疼痛为主的疾患。2.脊髓型颈椎病（1）临床上出现颈脊髓损害的表现。（2）X线片上显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。影像学证实存在脊髓压迫。（3）除外肌萎缩性侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、多发性末梢神经炎等。3.椎动脉型颈椎病（1）曾有猝倒发作。并伴有颈性眩晕。（2）旋颈试验阳性。（3）X线片显示节段性不稳定或枢椎关节骨质增生。（4）多伴有交感神经症状。（5）除外眼源性、耳源性眩晕。（6）除外椎动脉I段（进入颈6横突孔以前的椎动脉段）和椎动脉III段（出颈椎进入颅内以前的椎动脉段）受压所引起的基底动脉供血不全。（7）手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影（DSA）。4.交感神经型颈椎病临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列交感神经症状，X线片颈椎有失稳或退变。椎动脉造影阴性。5.食管压迫型颈椎病颈椎椎体前鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难（经食管钡剂检查证实）等。6.颈型颈椎病颈型颈椎病也称局部型颈椎病，是指具有头、肩、颈、臂的疼痛及相应的压痛点，X线片上没有椎间隙狭窄等明显的退行性改变，但可以有颈椎生理曲线的改变，椎体间不稳定及轻度骨质增生等变化。六、检查及评估1.颈椎病的试验检查颈椎病的试验检查即物理检查，包括：（1）前屈旋颈试验令患者颈部前屈、嘱其向左右旋转活动。如颈椎处出现疼痛，表明颈椎小关节有退行性变。（2）椎间孔挤压试验（压顶试验）令患者头偏向患侧，检查者左手掌放于患者头顶部、右手握拳轻叩左手背，则出现肢体放射性痛或麻木、表示力量向下传递到椎间孔变小，有根性损害；对根性疼痛厉害者，检查者用双手重叠放于头顶、间下加压，即可诱发或加剧症状。当患者头部处于中立位或后伸位时出现加压试验阳性称之为Jackson压头试验阳性。（3）臂丛牵拉试验患者低头、检查者一手扶患者头颈部、另一手握患肢腕部，作相反方向推拉，看患者是否感到放射痛或麻木，这称为Eaten试验。如牵拉同时再迫使患肢作内旋动作，则称为Eaten加强试验。（4）上肢后伸试验检查者一手置于健侧肩部起固定作用、另一手握于患者腕部，并使其逐渐向后、外呈伸展状，以增加对颈神经根牵拉，若患肢出现放射痛，表明颈神经根或臂丛有受压或损伤。2.X线检查正常40岁以上的男性，45岁以上的女性约有90%存在颈椎椎体的骨刺。故有X线平片之改变，不一定有临床症状。现将与颈椎病有关的X线所见分述如下：（1）正位观察有无枢环关节脱位、齿状突骨折或缺失。第七颈椎横突有无过长，有无颈肋。钩椎关节及椎间隙有无增宽或变窄。（2）侧位①曲度的改变颈椎发直、生理前突消失或反弯曲。②异常活动度在颈椎过伸过屈侧位X线片中，可以见到椎间盘的弹性有改变。③骨赘椎体前后接近椎间盘的部位均可产生骨赘及韧带钙化。④椎间隙变窄椎间盘可以因为髓核突出，椎间盘含水量减少发生纤维变性而变薄，表现在X线片上为椎间隙变窄。⑤半脱位及椎间孔变小椎间盘变性以后，椎体间的稳定性低下，椎体往往发生半脱位，或者称之为滑椎。⑥项韧带钙化项韧带钙化是颈椎病的典型病变之一。（3）斜位摄脊椎左右斜位片，主要用来观察椎间孔的大小以及钩椎关节骨质增生的情况。3.肌电图检查颈椎病及颈椎间盘突出症的肌电图检查都可提示神经根长期受压而发生变性，从而失去对所支配肌肉的抑制作用。4.CT及MRI检查已用于诊断后纵韧带骨化、椎管狭窄、脊髓肿瘤等所致的椎管扩大或骨质破坏，测量骨质密度以估计骨质疏松的程度。此外，由于横断层图像可以清晰地见到硬膜鞘内外的软组织和蛛网膜下腔。故能正确地诊断椎间盘突出症、神经纤维瘤、脊髓或延髓的空洞症，对于颈椎病的诊断及鉴别诊断具有一定的价值。5.颈部活动及邻近结缔组织和疼痛情况七、并发症1.吞咽障碍：吞咽时有梗阻感、食管内有异物感，少数人有恶心、呕吐、声音嘶哑、干咳、胸闷等症状。这是由于颈椎前缘直接压迫食管后壁而引起食管狭窄，也可能是因骨刺形成过速使食管周围软组织发生刺激反应所引起。2.视力障碍：表现为视力下降、眼胀痛、怕光、流泪、瞳孔大小不等，甚至出现视野缩小和视力锐减，个别患者还可发生失明。这与颈椎病造成自主神经紊乱及椎-基底动脉供血不足而引发的大脑枕叶视觉中枢缺血性病损有关。3.颈心综合征：表现为心前区疼痛、胸闷、心律失常（如早搏等）及心电图ST段改变，易被误诊为冠心病。这是颈背神经根受颈椎骨刺的刺激和压迫所致。4.高血压颈椎病：可引起血压升高或降低，其中以血压升高为多，称为“颈性高血压”。由于颈椎病和高血压病皆为中