常用抗菌药物的分类

常用抗菌药物的分类北京大学第三医院胡永芳常用抗菌药物的分类。抗菌药物可以按照它的化学结构，抗菌谱，以及药代动力学的PK/PD来分类。在抗菌药物专项整治方案里边抗菌药物根据它的临床的实用级别，又可以分为不同的级别。一、抗菌药物的分类-按化学结构分类通常常用的抗菌药物可以按照化学结构分为β内酰胺环类的、喹诺酮类的、大环内酯类、氨基糖苷以及糖肽类、噁唑烷酮类、四环素类、磺胺类、硝基咪唑类等，以它的母核来做它的分类。临床上常用的抗菌药物就是这几大类。首先看一下β-内酰胺环抗菌药物包括哪些？它分为青霉素类、头孢菌素类和非典型的β-内酰胺的抗菌药物。β-内酰胺环的抗菌药物以青霉素为例，青霉素按照它的抗菌谱又可以分为抗葡萄球菌的青霉素类以及抗铜绿假单的氨基青霉素类，还有根据青霉素它是天然来源发酵得来的还是合成的，又分为天然的青霉素。随着青霉素在临床的广泛使用，逐渐出现了耐酶的青霉素。为了克服在临床上使用过程中产生的β-内酰胺酶对青霉素的耐药性，做过化学的结构改造以后又出现了像甲氧西林一类的耐酶的青霉素。在化学结构上做了一定的修饰以后，又出现了广谱的青霉素类药物，比如刚才说的氨基青霉素类。像青霉素类的药物主要是针对的常见的阳性球菌。在青霉素的结构做了改造以后，它就有一个氨基，所以氨基青霉素类的药物都具有抗铜绿假单的作用。头孢菌素类的抗菌药物根据它的生产的年代不同，分为了临床上现在在一类手术切口广泛使用的头孢唑啉，第二代头孢菌素，比如头孢呋辛，以及第三代头孢菌素，头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、头孢唑肟等等，还有第四代的头孢菌素类药物头孢吡肟。β-内酰胺环类的药物还包括一大类非典型的β-内酰胺环抗菌药物，比如β-内酰胺酶的抑制剂舒巴坦、三唑巴坦。还有一类就是单环类的抗菌药物，如氨曲南。还有一类就是在临床上广泛使用的，它的抗阳性球菌和阴性杆菌的抗菌谱是跟第二代头孢菌素，比如头孢呋辛、头孢西林相似的。但是它对于厌氧菌的作用又强于这些药物。还有一大类头霉素类的抗菌药物，如头孢米诺，还有头孢美唑。还有就是特殊期使用的抗菌药物，碳氢霉烯类的抗菌药物，比如临床经常使用的亚胺培南/西司他丁。还有一类是头孢烯类的抗菌药物，主要也是针对铜绿假单胞菌，这一类包括氟氧头孢和拉氧头孢。二、抗菌药物的分类-按抗菌谱分类刚才介绍了抗菌药物按照它的化学结构的分类，在临床上，根据它的抗菌谱，也就是它针对于哪些细菌来做以分类。比如说在临床上现在经常会出现一些耐药，比如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、ESBL的药物。根据这些又可以把药物来分为，比如常用的抗MRSA的药物，就是针对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的药物，比如说糖肽类的药物，有万古霉素和替考拉宁，还有化学结构上，尽管万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺是属于不同的，利奈唑胺是属于噁唑烷酮类类的，但是它也具有抗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的作用。比如说非典型病原菌，比如支原体、衣原体，军团菌，阿奇霉素和左氧氟沙星、莫西沙星，喹诺酮类的左氧氟沙星、莫西沙星。按照抗真菌的又把它分为比如三唑类的药物，氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑。还有棘白素类的药物，米卡芬净、卡泊芬净。还有两性霉素B，金标准，不管是对于曲霉和念珠菌，它都是具有很好的抗菌作用的。比如在临床上常用的抗铜绿假单的药物，比如头孢菌素类的药物，有头孢他啶、头孢哌酮和头孢吡肟。碳氢霉烯类的药物，比如亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆以及比阿培南。喹诺酮类里的环丙沙星。氨基糖苷类的药物，比如庆大霉素、妥布霉素、依替米星、奈替米星、异帕米星，都是临床上经常使用的抗铜绿假单胞菌的药物。还有经常要用到的抗厌氧菌的药物，在临床上比如腹腔感染、泌尿生殖道的感染，可以选择甲硝唑、替硝唑、奥硝唑等等这些药物。看一下，作为一个抗菌药物，在临床使用的过程中，要掌握它的哪些要点？以糖肽类的万古霉素为例，跟大家学习分享一下。对于万古霉素，首先要掌握它的适应证，它可以用于治疗哪些疾病？它可以用于治疗耐甲氧西林金黄色球菌，或者耐凝固酶阴性的葡萄球菌所致的严重的感染。还有肠球菌及链球菌引起的心内膜炎，耐青霉素的肺炎链球菌所致的脑膜炎，粒细胞低下的患者合并革兰氏阳性球菌感染的时候，经验性在治疗的时候可以选择万古霉素。还有万古霉素还可以治疗伪膜性肠炎，治疗伪膜性肠炎主要以经甲硝唑治疗无效的时候才可以选择万古霉素来治疗。在治疗性用药里边，万古霉素可以针对金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌这些耐药的细菌来治疗。在预防性用药的时候，比如说在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的高发单位进行脑部的手术或者全关节置换术的时候，可以用于预防用药。还有一类就是对β-内酰胺抗菌药物严重过敏的心脏病或者高危患者实施某些手术预防心内膜炎发生的时候，也可以选择万古霉素。也就是说，如果患者是一个β-内酰胺环抗菌药物严重过敏的患者，他在做心脏的手术的时候，要选择万古霉素。比如全关节置换的患者，他的手术感染的风险比较大的情况下，他也是一个β-内酰胺环的抗菌药物过敏的患者，同样也可以选择万古霉素预防用药。不仅知道它的适应证，还要掌握它的不良反应。万古霉素在临床上常用的主要的不良反应是红人综合征，以及它的耳毒性和它的肾毒性。是不是所有的病人用了万古霉素都会出现耳毒性、肾毒性？它的肾毒性和耳毒性是剂量依赖性的。比如说如果它的血药浓度超过了60-80μg/mL，这是它的骨浓度，它的耳毒性和肾毒性是不可逆的。所以肾功能不全的患者在使用万古霉素的时候，根据他的血清肌酐水平，推算出他的肌酐清除率了，调整了剂量以后要达到有效的治疗的目标，还需要监测他的血药浓度，以达到抗菌作用达到最高、不良反应最小的结局。了解药物的吸收和分布对于临床的使用也是非常有益的。看一下万古霉素它如果是静脉给药的话，它可以即刻通过血液分布于身体的各个组织和器官。但是对于口服的万古霉素，它只有吸收很少量，在胃肠道几乎是不吸收的，大多数的药物口服的也是不可以通过血脑屏障的。（ppt12）看一下万古霉素在组织和体液中的浓度。在水性液体里边，S是单剂量，M是代表的是多剂量。水性液体里给予500mg的这么一个单剂量的药物的话，在水性的液体里边它的血清的浓度是13.8mg/l，在局部的浓度是0.78的。但是在腹水中，可以看到单剂量和多剂量，血清的浓度是6.9mg/L，而多剂量是14.8mg/L。但是在它的腹水中的浓度是3.6mg/L。单剂量和多剂量比较以后，不管它的血清和它的在腹水中的浓度是有明显的差异的。以在腹水中为例，它的血清浓度单剂量和多剂量给药相差2倍到3倍。在3例研究者的局部浓度中可以看到，在腹水中它的最低浓度是4.8mg/L。那也就意味着，用大多数万古霉素的值是2mg/L，如果500mg的这样多剂量给药的话，它可以达到理想的治疗目标。但是在胆汁中，万古霉素主要是通过肾脏清除体外的，它在组织的分布，它的血浆蛋白结合率比较低，所以它在组织的分布不是十分广泛。可以看一下它在胆汁中，它的局部的浓度跟血清浓度相比，要远远低于血清中的浓度。在一些无炎症的组织中可以看到，单剂量和多剂量是也有一些差异的。在无炎症的组织单剂量给予药物的时候它在血清中有一定的分布，血清中的浓度是6.3mg/L，但是在局部组织中它的浓度是为0。大家这一点一定要注意，万古霉素它是在无炎症的情况下，它是不可以透过血脑屏障的。所以如果说一个不是脑膜炎的病人，一个无炎症的患者，他是不透过血脑屏障的。在手术预防用药的时候，只要预防手术切口的金黄色葡萄球菌的感染，在一旦出现了感染的情况下，是一个有炎症的组织。在婴儿和儿童的研究数据中可以看到。在这个时候，它在血清，在局部，在脑脊液中的浓度是可以检测到的，但是在脑脊液中的浓度不是很高。看一下在滑膜液中它的浓度，6个研究者的数据显示，在滑膜液中给予多次的500mg的这样一个剂量以后，它在血清中的浓度和在滑膜液中的浓度，它们的比例是81%，也就是说基本是相似的。但是在心包液中，对于单剂量来说，在10例研究者的数据可以看到它的血清浓度37%。也就是说，它在心包单剂量给药的浓度是远远要低于血清中的浓度的。但是多剂量给药以后，它心包液中的浓度，跟血清中的浓度基本相符。所以如果要达到理想的治疗目标，要掌握药物在组织中的分布和浓度。刚才说了万古霉素主要是通过肾脏和肝脏清除的。80%-90%是通过肾脏清除，那只有一小部分是通过肝脏清除的。所以对于肾功能不全的患者，万古霉素是要调整剂量，刚才也说到了，对于肾功能不全的患者，如果万古霉素它不能清除的话，它在体内的药物浓度就会增加，这样的话就会增加它的耳毒性和肾毒性。对于肾功能不全的患者，万古霉素的肾毒性的风险会增加。在预防用药的时候可以用到0.5-1.0g，每天的给药次数是6-8个小时。但是通常万古霉素的治疗用量在一些相应的指南里边，它是要给到1.0g，q12h这样一个用量。当然在万古霉素的抗甲氧西林的金黄色葡萄球菌的指南里边，万古霉素也可以用到0.5，每天给药3次的这样一个用法和用量。对于治疗伪膜性肠炎，可以选择500mg或者0.125g，每6小时给药一次的剂量。在特殊人群里边，比如说在孕妇，万古霉素它是一个C级的，也就是说在妊娠的头3个月，在使用万古霉素的时候，它可能有造成致畸的危险。还有一点，就是万古霉素它可以通过乳汁，所以对于哺乳期的妇女她应该是慎重使用的，也就是说她在哺乳的时候最好是停止使用万古霉素。过了5个半衰期以后，也就是4-5天或者一周的时间，她可以再继续哺乳。对于新生儿，万古霉素是可以使用的，它的剂量是10-15mg/kg，6-12小时给药一次。在新生儿，比如说3-4个月的，因为它的肾脏清除要远远大于成人，所以他的给药的频率增加了。那对于老年人，因为大多数老年人他的血清肌酐水平尽管是正常的，但它的肾脏的清除率是减少了，所以它的给药剂量是0.5-1.0g，q12-24h这样一个给药的用法用量。对肝功能不全和肾功能不全的这样一些特殊的患者，用80%-90%的万古霉素它是通过肾脏清除的，所以对于肝功能不全的患者，通常不需要调整剂量。而对于肾功能不全的患者，比如说对血清肌酐清除率在60-30ml/min，这样的话它给药是一天给药一次。对于30-20的，可以48小时给药一次，对要肌酐清除率小于10ml/min，可能要48或者72h，甚至更长的时间给药一次。对于这样的一些患者，要建议监测他的血药浓度，根据血药浓度来调整他的给药的，设计最佳的给药方案。而对于透析的患者，因为是大多数对于透析的患者他的肌酐清除率，也就是说他的肾小球滤过率是都低于10ml/min，所以对于这一类患者，给药是0.5g，q24-96h这样一个范围。（ppt17）比如刚才说到了，万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺，它们都是MRSA药物，但是它们在组织和血清中的浓度是不同的。所以要根据药物在组织和血清中的分布的情况，根据患者的感染的部位，根据抗菌药物在组织和血清中的一个浓度来确定选择哪些药物。从这张表可以看到，相对于万古霉素和替考拉宁来说，利奈唑胺在肌肉组织和炎性水疱液的浓度，以及肺上皮细胞衬液的浓度是远远要大于万古霉素和替考拉宁的。而替考拉宁在骨组织中浓度又是大于万古霉素的。利奈唑胺在骨组织中的浓度跟替考拉宁是相等的。在脑脊液中同样可以看到，利奈唑胺的浓度要远远大于万古霉素和替考拉宁。三、抗菌药物的分类-按PK/PD分类（ppt18）现在学习按照抗菌药物的药代动力学和药效学的分类方式，这是一个药时曲线图。有这样几个指标需要来掌握，血药浓度，最大的血药浓度。通过这张曲线可以看到，最大的血药浓度是在这个顶上，这个叫做Cmax。还有一个需要掌握的药效学的指标就是TMIC的时间，就是说它的药物的浓度大于MIC的，有多长的时间，通过这个曲线可以看到，TMIC的时间大概在这个范围里。还有一个就是药时曲线下的面积的比值从0-24小时，可以看到这个AUC/MIC的时间，以及Cmax/MIC的时间，这都是PK/PD分类里边最常用的最主要的指标。还有抗生素后效应，就是尽管体内的药物浓度，血药浓度测不到了，但是抗菌药物的后效应还存在，那它这个叫PAE。刚才我按照它的PK/PD主要分为浓度依赖性