常用通气模式的比较与选择(CHENCHUNBO).

常用通气模式的比较与选择通气模式通气模式可以理解为呼吸机如何对呼吸进行控制和辅助，也就是呼吸机何时开始送气、如何进行送气、何时停止送气通气模式就是通气的方式，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合通气模式正不断发展并应用于临床何谓好的通气模式何谓常用的通气模式PCV重症监护病房(ICU)中机械通气应用情况一项多中心描述性研究EstebanA,etal.Howismechanicalventilationemployedintheintensivecareunit?Aninternationalutilizationreview.AmRespirCritCareMed,2000,161(5):1450-8ICU中的机械通气前瞻性研究参加国家：阿根廷、巴西、加拿大、智利、西班牙、乌拉圭和美国共计412个ICU4152名患者—ICU的床位使用率中位数为83%1638名(39%)患者接受机械通气治疗ICU中的机械通气人工气道气管插管75%—经口气管插管96%—经鼻气管插管4%气管切开24%面罩1%ICU中的机械通气机械通气的适应症急性呼吸功能衰竭66%—ARDS8%慢性呼吸功能衰竭急性加重13%昏迷15%神经肌肉疾病5%ICU中的机械通气呼吸机模式模式应用百分比医生的喜好VCV47%62%SIMV、PSV或SIMV+PSV46%36%SIMV6%8%PSV15%4%SIMV+PSV25%24%其他模式※7%2%※包括PCV、BiPAP、IRV、APRV和HFVICU中的机械通气呼吸机的设置定容通气时的潮气量9ml/kg压力支持通气时的压力支持水平19cmH2O呼气末正压(PEEP)5cmH2OICU中的机械通气脱离呼吸机的模式模式使用比例医生的喜好PSV36%22%SIMV5%7%SIMV+PSV28%29%间断T管17%34%每日T管4%7%其他9%--正压通气的两大基本类型正压通气可分为“定压”和“定容”两大类定压型通气以气道压来管理通气，当吸气达预设压力时，吸气停止，转为呼气定压型通气时，气道压是独立参数，而通气容积是从属变化的，与肺顺应性和气道阻力相关许多通气模式如PCV、PA-CV、PC-IRV、APRV、PSIMV、PSV、PSIMV+PSV等，都是在定压通气基础上改进的，故统称为压力预设通气正压通气的两大基本类型定容通气预设通气量和流速限制（正弦波、减速或恒速波型），呼吸机送气达预设容积后停止送气，依靠肺胸的弹性回缩力被动呼气。定容通气时，气道压和肺泡内压是从属变化的，故应监测气道压并设置报警限。定容通气构成了VCV、VA-CV、IMV和SIMV的基础，故可将它们统称为容积预设通气。定压型通气•压力恒定•吸气流量为一变量——呈减速波型•病人感觉较舒适，可减少镇静剂的使用•时间切换:(A)——压力控制通气•流量切换:(B)——压力支持PressureFlowAB定压型通气的优点减速波型较为符合生理需要气体进入肺泡较快，改善肺泡内气体分布、通气血流比和氧合相对较低的吸气峰压定压型通气的缺点•输出的潮气量是一变量，依病人肺功能的改变而变化:–气道阻力(A)–肺顺应性(B)定容型通气的优点•潮气量保证，不会因肺功能改变而发生变化VP定压型通气：潮气量减少定容型通气：压力增加PV顺应性定容型通气的缺点可致高气道峰压——发生气压伤所设定的吸气流速可能会不能满足病人所需吸气流速的不协调增加了病人呼吸肌的做功，可导致：–病人不舒适–气体交换受影响术语触发：由什么来启动通气？呼气向吸气如何转换？患者？机器？限制：通气期间吸气流速由什么来管理？一般靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行。切换：通气由什么来终止？吸气向呼气如何转换？一般靠设置容量、时间或流速来进行。呼吸类型的定义通气方式触发限制切换指令(控制)机器机器机器辅助患者机器机器支持患者机器患者自主患者患者患者机械通气的模式定压通气定容通气完全控制PCVVCVPSIMV±PSVSIMV±PSV完全支持PSV机械通气的模式呼吸机的呼吸功患者的呼吸功指令通气同步指令通气有支持的自主呼吸完全自主呼吸控制通气•控制通气是指呼吸机完全代替患者的自主呼吸，即患者的呼吸频率、潮气量、吸呼时间比和吸气流速完全由呼吸机控制实施，呼吸机提供全部呼吸功。辅助通气•辅助通气模式(AV，assistedventilation)–也称同步间歇正压通气(SIPPV)•该模式通过预设触发敏感度，靠患者自主呼吸触发呼吸机，呼吸机则以预设的参数进行正压通气辅助-控制通气(A/C)患者既能通过自主吸气触发呼吸机送气从而确定呼吸频率，呼吸机又可将预置潮气量、频率和吸呼时间比等参数作为备用如果患者自主呼吸频率低于预设频率或无力触发时，呼吸机即以预置频率取代，提供不低于预置水平的通气量，呈CMV模式，从而保证此类患者的通气安全当患者有自主吸气触发时，呼吸机以高于预设频率的任何频率进行通气，呈AV模式辅助-控制通气(A/C)•严重呼吸抑制或呼吸暂停•需要最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，使呼吸肌得到休息和恢复疲劳•需要为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持，以减少呼吸用力•在实施“非生理性”特殊通气方式•对患者呼吸力学的监测同步间歇指令通气（SIMV）•SIMV是自主呼吸和机械通气混合的呼吸模式，由指令呼吸来保证患者的部分通气量或最低通气量•若在SIMV触发窗内有自主吸气并达到触发灵敏度，呼吸机则同步输送一次指令通气•若无自主呼吸或自主呼吸较弱不能触发时，在触发窗结束后呼吸机自动给予一次指令通气•呼吸机以预设的频率、预置潮气量或／和压力进行通气，在两次正压通气之间允许患者自主呼吸(可加用PSV)同步间歇指令通气（SIMV）•呼吸机可提供0％～100％的通气支持水平，增加指令通气的频率就增加了通气支持的比例，减少SIMV的频率则增加了患者的自主呼吸，从而有利于脱机•由于自主呼吸需通过呼吸机进行，如此时呼吸机没有提供辅助(加予PSV)则可增加患者的呼吸功同步间歇指令通气（SIMV）A/C与SIMV的比较SIMV•呼吸机以预设的参数进行正压通气，在两次正压通气之间允许患者自主呼吸•正压通气可以由患者触发•患者接受的正压通气频率=预设的频率A/C如患者自主呼吸频率低于预设频率或无力触发时，呼吸机即以预置频率取代，提供不低于预置水平的通气量如患者自主吸气触发时，呼吸机以高于预设频率的频率进行通气患者接受的正压通气频率≥预设的频率压力支持通气•当患者自主吸气时开始触发呼吸机送气•气道压力由呼吸机控制，而呼吸频率和吸气时间由患者决定，潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力•呼吸机终止送气转换至呼气相–当吸气流速降至最高吸气流速(PIF)的某一百分比值时–气道压力超过高压报警值压力支持通气(PSV)优点病人控制呼吸频率、容量和整个呼吸过程提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调，病人感到舒适提供一定呼吸功压力支持通气(PSV)缺点如果病人状况改变时，会发生通气支持不足——病人有疲劳或顺应性、阻力的变化不管病人驱动能力有无改变，呼吸机保持恒定的支持水平PCV与PSV的比较PSV的评价特点人机协调性好潮气量的多少，取决于PSV压力高低和自主吸气的强度保留了自行调节压力水平与呼吸功CPAP-PSIMV-低频率-高频率SIMV-A/CMV病人呼吸做功呼吸机做功100%100%0%0%机械通气的模式完全休息大量体力消耗模式的选择=仅仅是医生的选择呼吸机是ICU最有用的也是最致命的没有最好的通气模式但有最好的医生