常见卵巢转移性肿瘤的形态特征及鉴别诊断.

常见卵巢转移性肿瘤的形态特征及鉴别诊断卵巢转移性肿瘤定义:卵巢外的原发瘤转移至卵巢的肿瘤，包括邻近器官和组织直接蔓延到卵巢的肿瘤也属同一范畴。卵巢转移性肿瘤卵巢转移性恶性肿瘤的来源较广泛，可来自结肠、胃、乳腺、子宫内膜、淋巴瘤和白血病等。Demopoulos等研究结果显示，卵巢转移性恶性肿瘤来自乳腺的约占32%，来自结肠的约占18%，来自生殖系统的占16%。大体所见常有助于鉴别原发性和转移性肿瘤。卵巢转移性肿瘤大体评估卵巢原发性粘液性肿瘤常大于转移性粘液性肿瘤，前者最大径可达20-30cm，后者最大径通常小于或等于10cm。转移性肿瘤常累及双侧卵巢，多数卵巢原发性肿瘤是单侧性的（但浆液性癌是个例外）。卵巢转移性肿瘤大体评估多结节的外观和卵巢表面种植是诊断转移性肿瘤的线索。卵巢实质均匀增大且无囊肿形成，常见于转移性乳腺癌、印戒细胞肿瘤和淋巴瘤。肿瘤大且伴有明显的坏死和出血，常见于转移性结肠癌。卵巢转移性肿瘤的分类转移性子宫内膜癌子宫内膜样腺癌占所有卵巢转移癌的15%-20%。通常很难区分是子宫内膜转移而来还是卵巢原发性子宫内膜样肿瘤，因为子宫内膜样卵巢腺癌患者中有高达12%同时还有子宫内膜腺癌。转移性子宫内膜癌此外，除了子宫内膜样癌外的卵巢肿瘤也可以有子宫内膜样腺体结构，如子宫内膜样卵黄囊瘤、Sertoli-Leydig细胞瘤、室管膜瘤、透明细胞性常腺癌等。转移性子宫内膜癌支持卵巢转移的表现：子宫内膜肿瘤大，卵巢肿瘤小；伴有子宫内膜非典型性增生；子宫内膜肿瘤浸润子宫肌层深层或肌层血管；两个部位肿瘤具有类似的分子遗传学和核型异常;双侧卵巢肿瘤;转移性子宫内膜癌支持卵巢转移的表现：卵巢表面、血管或卵巢门均受累或输卵管腔内见肿瘤碎片;卵巢肿瘤呈多结节生长方式;缺乏卵巢子宫内膜异位症或腺纤维瘤；少数情况下，继发于伴有鳞状化生的子宫内膜样腺癌的卵巢表面病变，表现为角化物或成熟鳞状细胞鬼影，伴有异物巨细胞反应。Krukenberg瘤“Krukenberg瘤”这一术语是专指具有独特组织学形态的卵巢腺癌，定义为含有印戒细胞成分的转移癌，其印戒细胞至少占肿瘤的10%以上。Krukenberg瘤占所有卵巢转移癌的3%-8%，70%以上的Krukenberg瘤来源于胃，其它病例多数来源于阑尾、结肠、胆囊、胆道和乳腺。Krukenberg瘤大体特征：80%以上病例肿瘤为双侧性。卵巢不对称性增大，一侧卵巢直径通常大于10cm，有时可达25cm。肿瘤通常为实性，伴有圆凸形成，有时呈脑回状。肿瘤切面白色或淡黄色到褐色，伴灶状紫色、红色区域。肿瘤质地硬韧，呈肉样、胶东状、海绵状。某些肿瘤均匀一致，类似于纤维瘤。偶尔形成含有粘液或水样液体的薄壁囊肿。大体特征Krukenberg瘤显微镜下特征：肿瘤镜下示多形性印戒细胞与肥胖梭形间质细胞密切混合。富含粘液的印戒细胞可呈单个或小簇状分布，但小梁状、管状、腺泡状及小囊也可出现。梭形间质细胞可以明显或不明显。印戒细胞的胞质通常淡染呈空泡状，细胞主要分泌中性粘液，PAS或粘液卡红染色，可显示细胞的本质和排列。显微镜下特征显微镜下特征Krukenberg瘤鉴别诊断：伴有印戒细胞的透明细胞癌：透明细胞癌具有明确的其它特征性形态，例如几乎总是存在乳头状结构。透明细胞癌常伴有子宫内膜异位症。伴有印戒细胞的粘液性类癌：这些肿瘤在结构和细胞学上分化较好，双侧发生少见，可能伴有皮样囊肿。应该注意，Krukenberg瘤可能含有神经内分泌细胞。Krukenberg瘤鉴别诊断：Sertoli-Leydig细胞瘤：出现富于细胞的小叶、小管和黄素化的间质细胞，可能提示Sertoli-Leydig细胞瘤的诊断。硬化性间质瘤：这些肿瘤的印戒细胞含有脂质而非粘液印戒细胞间质瘤：这种肿瘤的空泡细胞粘液染色阴性。转移性结直肠癌大体特征：约60%结肠直肠转移癌为双侧性，肿瘤常较大，可以形成非特异性实性团块，但常呈囊实性结构。典型的切面质脆易碎，为黄色或灰白色糊状组织，伴有囊肿形成。囊内为坏死性、粘液样、透明或血性内容物。转移性结直肠癌显微镜下特征：肿瘤特征性表现为，排列呈筛状结构的大小不等的腺体，广泛的“污秽性坏死”，以及腺上皮局灶性节段性坏死。腺体一般内衬复层柱状上皮，伴有中-重度细胞非典型性，常见核分裂象，几乎总是能够证实粘液生成，但一般局限于胞质尖端及腺腔。常见淋巴血管浸润。显微镜下特征转移性结直肠癌鉴别诊断：原发性子宫内膜样腺癌：转移性结直肠癌有明显的污秽性坏死、节段性坏死，核的级别与核分裂象明显高于具有类似分化程度的子宫内膜样腺癌；缺乏鳞状化生、腺纤维瘤性区域、子宫内膜异位症，有助于除外子宫内膜样腺癌的诊断。转移性结直肠癌鉴别诊断：原发性粘液性腺癌：这些肿瘤很少出现双侧性、多结节性、污秽性坏死、血管浸润及卵巢表面受累；广泛的粘液性肿瘤的背景下出现小灶性腺癌，更支持位原发性肿瘤；若出现皮样囊肿，不支持转移性肿瘤。转移性结直肠癌鉴别诊断：透明细胞癌和分泌性子宫内膜样癌（与转移性透明细胞性结直肠癌鉴别）：双侧卵巢受累，出现明显污秽性坏死及腺上皮局灶性坏死，均支持转移性肠透明细胞癌诊断。转移性类癌类癌转移至卵巢的妇女中，40%具有类癌综合征。多数原发性肿瘤见于小肠（通常为回肠），少数来自结肠、胃、胰腺或支气管。典型的阑尾类癌转移至卵巢非常罕见。转移性类癌大体特征：卵巢肿瘤多数为双侧性，一般以实性为主，表面光滑。切面显示单个或融合性，质硬黄色或白色实性结节。散在的囊肿类似于囊腺纤维瘤的表现，其内一般充满水样液体。少数肿瘤以囊性为主。可见局灶性坏死和出血。转移性类癌显微镜下特征：组织学结构类似于原发性类癌，常见岛屿状、小梁状结构，少数情况下可见实性管状结构、滤泡样结构。常见小圆形腺泡，常常含有均质嗜酸性分泌物，后者可能钙化。转移性类癌显微镜下特征：有时可见内衬肿瘤细胞的囊肿或滤泡样结构。类癌是最常出现广泛的纤维瘤样间质增生的转移性肿瘤，偶尔间质出现广泛的玻璃样变性。除了具有丰富的嗜酸性胞质的细胞外，肿瘤的细胞学特征和发生在其他部位的类癌相似。显微镜下特征转移性类癌鉴别诊断：发性卵巢类癌：伴有皮样囊肿、粘液性肿瘤或卵巢甲状腺肿，几乎可以除外转移性肿瘤。成年型颗粒细胞瘤：颗粒细胞胞质稀少，细胞核淡染，常有河核沟，细胞核排列常常杂乱无章，核仁相对不清。转移性类癌鉴别诊断：Brenner瘤：Brenner瘤的上皮巢含有移行细胞，细胞核卵圆形，淡染，具有核沟。而类癌的细胞核为圆形，伴有点彩状的染色质。Sertli-Leydig细胞瘤（SLCT）：与SLCT的性索样结构相比，类癌的小梁往往较长，较粗，而且排列有序。转移性乳腺癌组织学上，乳腺癌是卵巢转移性肿瘤最常见的原发部位之一。卵巢转移见于大约15%的乳腺癌妇女的尸检病例。乳腺癌卵巢转移相关性临床症状和体征少见。少数情况下在原发性肿瘤发现以前就有明显的临床转移。乳腺小叶癌，包括印戒细胞型小叶癌比导管癌更容易转移至卵巢。但卵巢转移性乳腺癌75%为导管癌。转移性乳腺癌大体特征：转移性肿瘤的最大径通常5cm，约2/3病例为双侧性。肿瘤切面一般是实性，白色，散在到融合性结节。大约20%的病例以囊肿为主，少数肿瘤完全为囊性，偶可见乳头状结构。转移性乳腺癌显微镜下特征：转移性导管癌形成腺管状、岛屿状、小簇状结构，其它结构包括筛状、实性、乳头状。转移性小叶癌常排列成条索状，或可能具有岛屿状或弥漫性生长方式。偶尔，肿瘤细胞可以单个散在分布。转移性乳腺癌显微镜下特征：印戒细胞通常不明显，但少数转移性乳腺癌可以是krukenberg瘤。少数肿瘤由大的嗜酸性细胞组成。肿瘤的间质可以是疏松的，也可以很丰富，很少黄素化。可见卵巢淋巴管浸润，而且偶尔很显著。显微镜下特征转移性乳腺癌鉴别诊断：浆液性癌和未分化癌：免疫组化有助于卵巢癌的鉴别诊断。WT1和CA125阳性支持原发性卵巢癌。GCDFP-15阳性强烈支持转移性乳腺癌的诊断，GCDFP-15阳性出现在50%的乳腺小叶癌和75%的导管癌病例。转移性乳腺癌鉴别诊断：纤维组织增生性小圆细胞肿瘤：当小叶癌成巢生长在纤维组织增生性间质中时，需维组织增生性小圆细胞肿瘤与鉴别。GCDFP-15阳性而desmin阴性，可以排除纤维组织增生性小圆细胞肿瘤的诊断。转移性乳腺癌鉴别诊断：恶性淋巴瘤和白血病：恶性淋巴瘤和白血病浸润卵巢呈弥漫性生长，偶尔为条索状结构，造成鉴别诊断困难。上皮性抗原和GCDFP-15阳性，而淋巴和骨髓标记物阴性有助于诊断。Krukenberg瘤：免疫标记有助于来源乳腺的Krukenberg瘤的诊断。转移性肾透明细胞癌显微镜下特征：卵巢转移性肾透明细胞癌通常是由弥漫性片状、细胞巢或小管状结构的透明细胞组成，小管含有嗜酸性物质或血液。几乎总是可以见到明显的窦状血管结构。多数透明细胞肾细胞癌均具有低级别的核。显微镜下特征转移性肾透明细胞癌鉴别诊断：卵巢透明细胞癌：卵巢透明细胞癌常表现为混合性结构，鞋钉样细胞，PAS阳性的腔内粘蛋白和基底膜沉积物质；常常伴有子宫内膜异位症或子宫腺肌瘤；缺乏肾透明细胞癌的特征性的窦状血管网；免疫组化：卵巢透明细胞癌CK7（+）/CD10（-），而肾透明细胞癌CK7（-）/CD10（+）。转移性肾透明细胞癌鉴别诊断：富于脂质的类固醇细胞瘤：转移性肾透明细胞癌可见小管状结构，管腔常含明显的血液。而小管不是类固醇细胞瘤的特征。子宫内膜样腺癌的分泌亚型：子宫内膜分泌性癌一般缺乏实性、乳头状结构，细胞含有核上和（或）核下空泡，具有低级别细胞核的特征。鳞状分化可发生于分泌性癌，但不是透明细胞癌的特征。