常见心律失常的处理.

常见心律失常的处理刘成华主任医师常见心律失常的治疗概况•缓慢心律失常①药物治疗有阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素等；②非药物治疗主要是起搏器安置术。•快速性心律失常①药物治疗有四大类②非药物治疗有电复律、起搏器、植入式复律除颤器（ICD）、射频消融术药物治疗原则•先降低危险性、防止猝死，后缓解症状。•根据药物的作用机制选择用药•用药和剂量要个体化•先单独用药，在考虑加量或联合用药•密切观察药物的副作用和致心律失常作用心律失常的治疗方法•病因治疗•药物治疗•电复律、除颤•手术治疗•RFCA•起搏器抗心律失常药物分类Ⅰ类:钠通道阻滞剂Ⅰa:奎尼丁为代表Ⅰb:利多卡因,慢心律为代表Ⅰc:心律平,莫雷西嗪为代表Ⅱ类:β阻滞剂以倍他乐克、比索洛尔为代表Ⅲ类:胺碘酮,索他洛尔Ⅳ类:异搏定,恬尔心其它未分类:腺苷、地高辛等早搏（prematurebeats）•是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性早搏。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适。早搏的治疗•房性早搏：常无需治疗。去除诱发因素，可应用镇静药物，有症状者用β阻断剂和钙通道阻滞剂。•交界性早搏：同房性早搏室性早搏的处理（1）•无器质性心脏病室性早搏的治疗一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以β受体阻滞剂为主室性早搏的处理（2）需要紧急处理的室性早搏：急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内1.频发室性早搏（每分钟超过5次）2.多源室性早搏3.成对或连续出现的室性早搏4.室性早搏落在前一个心搏的T波之上（RonT）室性早搏的处理（3）•慢性器质性心脏病治疗基础疾病β-受体阻滞剂乙胺碘呋酮•急性心肌缺血改善缺血状况首选利多卡因无效则改用β-受体阻滞剂或其它抗心律失常药物常见心动过速的类型•窦性心动过速•房性心动过速•交界性心动过速（AVNRT，AVRT）•室性心动过速心动过速的紧急评估•病人的状况是否稳定？•有无严重的症状或体征？•症状和体征是否由心动过速引起？不稳定必须是与心动过速有关症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死紧急评估与急救•心率＞150次/分。同时开放静脉通道、吸氧。•检查生命体征：意识、胸痛、血压等。同时确认是否与心动过速有关。•如有致命征象或血流动力学障碍应立即电复律。•如血流动力学不稳定伴窄QRS波群，则应给予腺苷，同时可准备同步电复律。•如血流动力学稳定，则做心电图，评估心律及选择治疗。同步电复律与非同步电复律同步电复律：采用R波启动同步放电，电脉冲发放落在R波顶端（绝对不应期），避免电脉冲可能落在易颤期（T波峰值前30ms）而致室颤，称之为同步电复律。非同步电复律：若心室肌的激动时相（不应期和复极）极不一致，可于心动周期的任何时间放电，电脉冲的发放与R波无关，称非同步除颤。用于室颤或室扑的治疗。同步电复律与非同步电复律紧急同步电复律适用于:•①不稳定室上性心动过速•②不稳定心房颤动•③不稳定心房扑动•④有脉搏的室性心动过速•如有可能，在心脏转复前应开放静脉通道，对神智清楚者应给镇静剂，但不要延迟心脏转复。同步心脏转复与非同步电击初始能量的选择•房颤初始能量：单相波100～200J，双相波100～120J；•房扑及其他SVT初始能量：单相波50～100J，双相波能量不明。•不稳定的单形性室速，有脉搏，用同步。•不稳定的多形性室速或无脉性VT，非同步。窦性心动过速•①是常见的心律失常•②心率100次/分是生理性刺激所致，如发热、贫血、休克等，不需特殊治疗，主要针对原发病。•③如心功能差的病人，心排量依赖于这种快速心率，降至正常心率是有害的。房性心动过速的治疗(1)治疗基础疾病，去除诱因。(2)药物治疗：发作时治疗的目的在于终止心动过速或控制心室率。•洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用β受体阻滞剂及IA、IC和Ⅲ类抗心律失常药物。•非洋地黄中毒：洋地黄、β受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。房室折返性心动过速•发生机制为房室旁路折返•房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速①射频消融；②刺激迷走神经；③电复律；④抗心律失常药物；⑤食道超速起搏；阵发性室上性心动过速治疗措施1.发作时的治疗：(1)刺激迷走神经使发作终止，包括压迫颈动脉窦（有脑血管病者禁用），压迫眼球（青光眼、深或高度近视患者禁用），吸气后屏住气，用力作呼气运动，刺激咽喉引起恶心或呕吐。可终止20%的是上速。(2)药物疗法：常静脉用异搏定、心律平、ATP、洋地黄等，但预激综合征旁路前传心室的（QRS增宽)患者应慎用或禁用洋地黄。阵发性室上性心动过速治疗措施(3)同步直流电复律：适应于上述方法治疗无效时，但洋地黄过量或低血钾者应慎重使用。(4)食道或右房超速调搏终止心动过速。2.射频消融治疗：是目前最有效、最彻底的治疗方法，可根治室上速。阵发性室上性心动过速治疗措施不规则窄QRS波心动过速•主要包括心房颤动和心房扑动•阵发性：可见于无器质性心脏病•持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术评估侧重点•病人的临床状况是否稳定？•心功能是否受损？•是否存在WPW？•持续时间小于48h或大于48h？•①控制心室率，保持血流动力学稳定。•②恢复窦性心律，减少复发。•③预防血栓栓塞并发症。心房扑动和颤动的治疗原则心房扑动的治疗为右心房内大折返环所致•控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类药物•终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平•预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮•治愈：RFCA心房颤动的危害性包括：①诱发心悸、乏力、活动能力下降；②诱发心房、心室重构，导致心脏扩大，心功能不全；③诱发血栓栓塞；心房颤动的危害•房颤合并下列情况应立即电复律：•①急性心肌梗死；•②严重心力衰竭；•③意识不清；•④低血压或晕厥；任何犹豫或试用药物治疗均会增加死亡率。同步电击能量：200J心房颤动的紧急处理原则房颤的治疗措施•病因治疗•控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类•预防复发•复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律•抗凝：预防栓塞•治愈：RFCA房颤的抗凝治疗•房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗•一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0之间•不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg•警惕抗凝药物的出血并发症预激合并房颤•房颤经旁路前传•容易出现室颤•QRS波形态多样•禁用：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类•减慢心室率：心律平、胺碘酮•首选（终止）：电复律•治愈：RFCA切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、β受体阻滞剂、异搏定等）预激合并房颤规则的宽QRS波心动过速•规则的宽QRS波心动过速大多数是VT，尤其是有器质性心脏病时。•少数是室上性心动过速，之所以QRS波增宽是由于伴有室内差异性传导或窦性心律时存在束支传导阻滞、以及存在房室旁道所致。•由于两者治疗措施不完全相同，故临床鉴别宽QRS波心动过速非常重要，当鉴别有困难时按室速处理。室性心动过速（ventriculartachycardia）•自发的连续三个室性期前收缩称为室速。•分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速。•室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需紧急处理。室性心动过速的心电图特征•连续三个以上的室早•QRS宽大畸形，常超过0.12秒•心室率为100～250次/分，节律规则•P波与QRS无关系（室房分离）•心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）室性心动过速（ventriculartachycardia）特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150～200次/分）QRS波群时间≥0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获室性心动过速的治疗措施•1．病因治疗：•2．药物治疗：•3.电复律：•4．消融治疗：•5．植入自动复律除颤器(ICD)：•6.手术治疗单形性室性心动过速的治疗①不稳定病人用同步电复律，特别是有症状（意识障碍）者。即使不能立即明确心动过速的类型，也应尽早行电复律。②宜先进行鉴别诊断，确定室速后则可用药物治疗。推荐胺碘酮150mg静脉注射，10分钟内推入，可重复给药，总量为2.2g/24h。其他药物有普鲁卡因胺或索他洛尔。•一般而言，应用两种抗心律失常药无效，或病人的血流动力学状态开始恶化，就应考虑非药物治疗，如电转复、抗心动过速起搏等。•不论应用何种药物，用药过程中都需要心电监测，用药前后都要测血压，要特别注意转复的过程是否平稳，注意有无血流动力学和心脏传导系统的抑制(如PR间期延长、窦性停搏、QRS波增宽等)。室速的药物治疗注意事项普鲁卡因胺索他洛尔胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步电转复EF↓单形室速注意；可能需直接电转复心功能不好：胺碘酮利多卡因电转复β-阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺正常QT病因治疗镁剂起搏异丙肾上腺素利多卡因长QT纠正电解质多形室速评价有无QT延长稳定室速稳定室速处理程序不规则的宽QRS波心动过速•主要包括•多形性室速•房颤伴预激•尖端扭转室速多形性室速•必须立即治疗，否则可能恶化为心脏骤停•伴血流动力学障碍，如意识改变、低血压休克、肺水肿等，应立即非同步电击。•对不稳定病人，不能肯定是单形还是多形VT，则应毫不迟疑地给予电击，非同步。•电击后立即CPR（开始胸外按压），按照ACLS无脉搏心脏骤停流程抢救。多形性室速血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速——停止使用可致QT延长的药物——纠正电解质紊乱——静脉注射镁剂（未确定类）——临时起搏（未确定类）——异丙肾上腺素（未确定类）——利多卡因（未确定类）多形性室速不伴QT延长的多形性室速——病因治疗——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因——其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、β-阻滞剂、苯妥英钠尖端扭转室速•常由复极异常QT间期延长或心动过缓引起，因此停用相关药物，纠正电解质紊乱，人工起搏提快心率为首选治疗。•长QT间期基础上发生的尖端扭转室速，静注硫酸镁能中止发作，但对QT间期正常的尖端扭转室速，静注硫酸镁无效。•由长间歇依赖引起的尖端扭转室速，可作起搏治疗。如不是先天LQTS，异丙肾上腺素能用于中止长间歇依赖尖端扭转室速。尖端扭转室速•重点介绍伴长Q-T间期的尖端扭转室速•①首先纠正电解质紊乱及诱因•②硫酸镁2g稀释至40ml，缓慢静注，然后8mg/min静脉滴注，对正常Q-T间期的尖端扭转室速无效，而胺碘酮有效。•③因IA类与III类抗心律失常药物可使Q-T间期延长，故不宜使用。尖端扭转室速④可使用临时心房或心室起博，起搏前先试用异丙肾上腺素或β受体阻滞剂。⑤利多卡因、美西律及苯妥英钠等常无效。心室扑动时：QRS波群消失，代之以大小、形态、间距较一致的大扑动波，频率为200～250次/分。心室颤动时：QRS波群消失，代之以大小、形态、间距不等的颤动波，频率为200～500次/分。室扑、室颤是极严重的心律失常，常为临终前表现。心室扑动与颤动的处理•立即行体外非同步直流电除颤，同时做好心肺复苏的准备。心室扑动与颤动的处理再次除颤抗心律失常药物胺碘酮利多卡因镁剂（低镁）、普鲁卡因胺考虑应用碱性药物再次除颤（1次）肾上腺素1mgiv，3~5分重复或加压素40IUiv，1次次级ABCD（进一步评价和治疗）3次除颤后仍为持续或复发室速/室颤初级ABCD（基础CPR和除颤）室颤/无脉搏室速处理程序缓慢性心律失常的处理窦性心动过缓—病因•常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态•心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸•心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死•药物因素：β受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平窦性停搏•由于各种原因使窦房结不能按时产生冲动•常见于窦