常见心律失常诊疗(下)

房颤的抗心律失常药物2.减慢心室率•阻滞剂•非双氢吡啶类钙拮抗剂(维拉帕米,地尔硫卓)•洋地黄类药物作用于房室结,延长房室结不应期,增加隐匿传导房颤治疗对策1.阵发性房颤•发作期减慢心室率药物转复心律药物预防发作药物•间歇期预防复发药物房颤治疗对策1.阵发性房颤•孤立性房颤,高血压,左室肥厚:首选普罗帕酮,莫雷西嗪次选索他洛尔后选胺碘酮•冠心病,心梗后房颤:年龄轻,心功好:索他洛尔年龄大,心功差:胺碘酮•慢性心衰合并房颤:胺碘酮后两类房颤不用Ic类药物房颤治疗对策2.持续性房颤•转复心律和预防复发•减慢心室率•抗凝选药原则同阵发房颤房颤治疗对策持续性房颤血流动力学不稳定时：需电复律，复律前可静脉用肝素，后用华法令4周，选用下列药物维持窦律：•无器质性心脏病，可选用氟卡胺、心律平、索他洛尔等•有器质性心脏病，可选用索他洛尔、胺碘酮房颤治疗对策3.永久性房颤•减慢心室率洋地黄类药物阻滞剂钙离子拮抗剂•抗凝房颤治疗对策3.永久性房颤•洋地黄类药物减慢心室率正性肌力作用主要用于心功能不全的房颤病人作用机制:兴奋迷走神经,间接作用于房室结,延长不应期,可满意控制睡眠和静息时房颤心室率房颤治疗对策3.永久性房颤•阻滞剂拮抗交感神经活性•钙拮抗剂阻断钙离子通道减慢房室传导,减慢心室率特别对交感神经占优势或肺心病,哮喘,围手术危重急症,洋地黄类药物疗效有限,可选用静脉地尔硫卓.房颤的治疗方案总之：久性房颤，已无复律指证者•控制心室率有心衰者首选洋地黄（西地兰、地高辛）；无心衰者选用-阻滞剂、钙阻滞剂（恬尔心、异搏定、倍他洛克）•抗凝治疗：华法令，维持INR2.0~3.0抗凝治疗：房颤危害临床症状心功能（心动过速性心肌病）栓塞（卒中占80％，外周血栓栓塞占20％）Framingham研究年卒中率平均5%50-69岁为1.5%,80-89岁为23.5%非瓣膜病房颤卒中率普通人群的2～7倍瓣膜病房颤卒中率普通人群的17倍非瓣膜病房颤的5倍约2/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占15％，肾动脉加内脏血管占15％卒中1年死亡率：有房颤者无房颤者Kaarisaloetal.Stroke.1997;28:311-315.05101520253035无房颤有房颤P0.0011年死亡率（%）卒中致残率：有房颤者非房颤者Linetal.Stroke.1996;27:1760-1764.01020304050607080急性期３月６月１２月有房颤无房颤卒中患者严重致残率（％）无症状脑栓塞(潜在危害?)无脑栓塞症状房颤患者26％CT检查有梗死灶年龄65岁且左房直径5cm者50%年龄65岁或左房直径5cm者24％年龄65岁且左房直径5cm者11％慢性房颤34％阵发房颤22%ArchInternMed1990;150:2340NEnglJMed1969;281:555).LAA小血栓（5mm）LA大血栓房颤卒中预防抗栓治疗左心耳堵闭（PLAATO，WATCHMAN）外科结扎LAA恢复并维持窦性心律（导管消融根治）Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501ASAVS.华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年卒中减少:62%绝对风险减少:2.7%每年(一级预防)8.4%每年(二级预防)颅外出血风险增加:0.3%每年Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501ASAVS.华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年结论监测调整剂量的华发林和阿斯匹林可减少房颤卒中华发林较阿斯匹林更有效抗栓治疗的益处不会因增加出血而减小阿斯匹林＋氯吡格雷房颤氯吡格雷试验(ACTIVE－W)入选6500例至少伴有一项卒中危险因素的房颤患者阿司匹林＋氯吡格雷VS.华法林主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）双重抗血小板组：5.6%/年华法林组：3.9%/年两组大出血发生率相同2005年9月提前中止AHA2005，Dallas????抗血小板药物＋华发林---增加出血并发症率FFAACS(FrenchFluindione,FibrillationAuriculaire,AspirinetContrasteSpontane)有卒中史、65岁的房颤患者157例华法林（INR2.0～2.6）＋安慰剂VS.华法林＋阿司匹林100mg/d严重出血并发症的发生率•华法林＋阿司匹林组：13.1%•华法林组：1.2%研究仅进行了0.84年提前结束Thérapie2000;55:681-9房颤合并冠心病多见华法林足以预防冠脉事件华法林＋阿司匹林—IIb类适应证（房颤指南）同时应用中等强度的抗凝治疗和阿司匹林也可以接受（ACCP7）注意出血并发症房颤合并冠心病抗凝治疗溶解血栓31例合并左心房血栓患者小剂量华发林（2mg/d）左心房血栓均由经食道超声心动图证实和随访体积最大者3cm×4cm×6cm，最小者1cm×1cm×0.5cm3例失访，28例随访到血栓消失血栓消失的时间在2～12个月，85.7%血栓消失的时间６个月抗凝治疗溶解血栓123例待复律房颤TEE，11例有左房血栓（9％）华发林抗凝(INR2)治疗平均4周(4～9周)后9例血栓消失（81.8％）CHEST1999;115:140~143充血性心力衰竭/左室功能障碍CHF高血压病HP年龄≥75岁AGE糖尿病DM脑卒中TIAStroke血管疾病（V）年龄65-74岁（A）性别（女性）（Sc）卒中危险分层CHADS2-VASc计分(NVAF)Gageetal.JAMA,2001,285:2864–287011212111危险因素记分024681012141618200123456CHADS2计分年卒中率(%)AFI:卒中史、高龄、高血压和糖尿病SPAF:卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性+房颤血栓栓塞的危险因素主要危险因素：卒中史或一过性脑缺血发作年龄≥75岁非主要危险因素：心力衰竭高血压病糖尿病女性年龄65-74岁血管疾病（心肌梗死、复合型主动脉斑块以及外周动脉疾病）2010欧洲心脏病学会房颤抗凝指南存在一个主要危险因素或两个以上临床相关的非主要危险因素，即CHADS2-VASc积分≥2分者需服用口服抗凝药物；存在一个临床相关的非主要危险因素即CHADS2-VASc积分为1分，服用口服抗凝药物或阿司匹林均可，但优先推荐口服抗凝药物；无危险因素，即CHADS2-VASc积分为0分，可服用阿司匹林或不用抗凝治疗，不抗栓治疗优先。抗凝治疗强度与血栓和出血事件华法林的起始剂量美国指南推荐以5mg/日开始华法林治疗我国患者？53例NVAF患者，随机分为以5mg和3mg起始治疗连续服用1周后，5mg组71.4%的患者INR达目标范围,3mg组仅有44.0%的患者INR达标华法林过量时的处理INR5，无明显出血，减量或停服一次INR5-9，停华法林l-2次；如病人出血危险性高，停用一次同时口服维生素K1（1-2.5mg）INR9但无明显出血，口服维生素K13-5mg，INR将在24-48小时内降低，必要时可重复使用严重出血或INR20时，应用维生素K110mg，静脉输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物华法林应用注意事项可空腹也可和食物混食尽可能晚上用剂量差异大INR3天,每周2次至稳定,每周1次,每2周1次,每月1次头日漏食,第2日不需加量;连续2日以上漏食,应监测忌易伤运动食物相对固定,忌中草药及茶大手术5-7天前停,拔牙提前3天停房颤有血栓栓塞危险因素者肝素替代厂家区别预激合并房颤房颤经旁路前传容易出现室颤QRS波形态多样禁用：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类减慢心室率：心律平、胺碘酮首选（终止）：电复律治愈：RFCA预激合并房颤切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、β受体阻滞剂、异搏定等）室性心动过速（ventriculartachycardia）自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理室速病因各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者室速心电图特征连续三个以上的室早QRS宽大畸形，常超过0.12秒心室率为100～250次/分，节律规则P波与QRS无关系（室房分离）心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）室性心动过速（ventriculartachycardia）特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150～200次/分）QRS波群时间≥0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获室性心动过速（ventriculartachycardia）图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽大畸形室性心律失常的治疗室性心律失常的危险分层:•根据其预后和有无导致明显相关症状与血液动力学障碍良性室性心律失常有预后意义的室性心律失常恶性或致命性室性心律失常室性心律失常的治疗对策(一)良性室性心律失常:无器质性心脏病的室早和非持续性室速•无心律失常直接相关症状,不用药•确有与心律失常相关症状首选阻滞剂可用普罗帕酮,美西律,莫雷西嗪不宜使用奎尼丁,索他洛尔,胺碘酮评价治疗效果:症状减轻室性心律失常的治疗对策(二)有预后意义的室性心律失常指器质性心脏病患者的室早和非持续性室速•对基础心脏病进行治疗(心肌病,心衰)•对可纠正诱因进行治疗(低钾,低镁,洋地黄中毒)•不用Ic类抗心律失常药物室性心律失常的治疗对策(三)有预后意义的室性心律失常•慢性心衰:先用ACEI,利尿剂,洋地黄类,阻滞剂•急性心肌梗死:尽快实施再灌注治疗,溶栓,PTCA再灌注心律失常:一过性不必用抗心律失常药早期预防使用利多卡因可增加死亡率血液动力学不稳定室早,非持续性室速:临时用利多卡因陈旧性心梗:阿司匹林,阻滞剂,他汀类降脂药,ACEI类•对LVEF明显降低,严重心衰伴频发非持续性室速:可选胺碘酮室性心律失常的治疗对策(四)恶性室性心律失常有血液动力学后果的持续性室速和室颤,明确器质性心脏病1.一级预防:评价危险度(LP,HRV,QTd,LVEF,Holter)应用阻滞剂2.二级预防:发生于无急性冠心病事件的室颤或血液动力学不稳定性室速的生存者ICD,胺碘酮室性心律失常的治疗对策(五)恶性室性心律失常首选ICDI类药物:不改善病人预后,显著增加器质性心脏病死亡风险II类药物:减低心梗后和慢性心衰猝死和总死亡率,为一级预防预药物III类药物:胺碘酮可减少心梗后和慢性心衰猝死风险,但对总死亡率降低不显著IV类药物:可终止QT间期正常,短配对间期室早诱发的多形性室速,以及左室特发性室速或右室流出道室速室性心律失常的治疗对策(六)恶性室性心律失常先天性长QT综合征:尖端扭转性室速,室颤足够剂量的阻滞剂或起搏器与阻滞剂联合应用交感神经节切/阻断Brugada综合征:多形性室速,室颤无可靠药物,ICD治疗多形性室速QT延长诱发尖端扭转室速(Tdp)•后天性：消除病因，补K+,补Mg++,起搏或异丙肾上腺素提升心率•先天性：(特发性LQTs)-阻滞剂(B),以心得安和Nadolol最有效B不能控制左心脏交感神经切除(LCSD)B+LCSD无效伴心动过缓起搏治疗(BB+LCSD+PM)心率正常者植入ICD(BB+LCSD+ICD)QT正常诱发多形性室速利多卡因异搏定(限于心功能正常或无器质性心脏病)电复律胺碘酮电复律无效警告：所有血流动力学不稳定的室上性心动过速（阵发性室上性心动过速、房速、房扑、房颤等）、室性心动过速，均需要紧急直流电复律！室扑室颤（