常见肿瘤单病种限价临床路径(修改版)

常见肿瘤单病种限价临床路径（2015年版）南通市肿瘤医院2015年5月序言临床路径（Clinicalpathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。单病种限价是指医疗机构对住院病人提供医疗服务过程中，以病种为单位向患者收取费用，病人须支付的治疗费用如果超出了限价，多出部分由医疗机构承担。常见肿瘤临床路径与单病种限价的有机结合能规范医疗行为、提高医疗质量、降低患者费用、提升医院效益，进而提高患者满意度。本书根据卫生部临床路径制定，汇编了肿瘤科常见疾病的临床路径。具体内容涉及胃癌临床路径、原发性肺癌临床路径、食管癌临床路径等，涵盖了手术、化疗、放疗等不同方式，希望能在医疗实践中给各位同仁带来帮助。南通市肿瘤医院2015年5月目录一、胃癌临床路径········································1(一)胃癌手术治疗临床路径·····························1(二)胃癌化疗临床路径·································7(三)胃癌放射治疗临床路径·····························12二、原发性肺癌临床路径·································18(一)原发性肺癌手术治疗临床路径·······················18(二)原发性肺癌化疗临床路径···························23(三)原发性肺癌放射治疗临床路径·······················30三、食管癌临床路径·····································35(一)食管癌手术治疗临床路径···························35(二)食管癌化疗临床路径·······························41(三)食管癌放射治疗临床路径···························47四、结肠癌临床路径·····································52(一)结肠癌根治性切除手术临床路径·····················52(二)结肠癌化疗临床路径·······························59五、直肠癌临床路径·····································65(一)直肠癌手术治疗临床路径···························651.直肠癌低位前切除手术临床路径·····················652.直肠癌腹会阴联合切除手术临床路径·················72(二)直肠癌化疗临床路径······························80(三)直肠癌放射治疗临床路径····························87六、乳腺癌临床路径········································93(一)乳腺癌改良根治术临床路径··························93(二)乳腺癌化疗临床路径································98(三)乳腺癌术后放射治疗临床路径························104七、宫颈癌临床路径·······································110八、弥漫大B细胞淋巴瘤临床路径···························115九、下咽癌临床路径······································122十、甲状腺肿瘤临床路径··································127十一、肾盂癌临床路径····································131十二、子宫平滑肌瘤临床路径·······························137十三、子宫腺肌病临床路径································1421胃癌临床路径一、胃癌手术治疗临床路径1.1胃癌根治手术临床路径标准住院流程（一）适用对象。1.第一诊断为胃癌（ICD-10:C16）。2.行胃癌根治术（ICD-9-CM-3:43.5-43.9）。3.肿瘤分期为T1-4aN0-3M0（根据AJCC第7版）。（二）诊断依据。根据卫生部《胃癌诊疗规范（2011年）》、NCCN《胃癌临床实践指南中国版（2011年）》等。1.临床表现：上腹不适、隐痛、贫血等。2.大便隐血试验多呈持续阳性。3.胃镜及超声胃镜（必要时）检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理学诊断。4.影像学检查提示并了解有无淋巴结及脏器转移；钡餐、CT或MRI检查了解肿瘤大小、形态和病变范围。5.根据上述检查结果进行术前临床分期。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床诊疗指南-肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN胃癌临床实践指南》（中国版，2012年）等。1.胃癌根治手术（胃癌D2根治术，缩小/扩大胃癌根治术）：早期胃癌或进展期胃癌，无远处转移。2.胃切除范围：全胃切除、远端胃大部切除、近端胃大部切除、胃部分切除。（四）标准住院日为12-14天（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：C16胃癌疾病编码。2.术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径。（包括新辅助化疗后符合手术条件者）。3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊2断的临床路径流程实施时，可以进入路径。4.早期患者行胃镜下肿物切除术，不进入本路径。（六）术前准备（术前评估）2-3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血试验；（2）血大生化、凝血功能、肿瘤标志物、感染性疾病筛查；（3）胃镜、腹部CT平扫+增强及盆腔MRI。（4）心电图、胸部X线检查或胸部CT;（5）病理学活组织检查与诊断。2.根据患者病情可选择的检查：（1）血型、交叉配血；血脂；（2）年龄＞70岁检查肺功能、动脉血气分析；（3）根据患者病情必要时行钡餐造影、超声内镜检查等鉴别诊断。3.签署手术及其他相关同意书。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素。（八）手术日为入院第4-6天（检查齐全可提前）。1.麻醉方式：连续硬膜外麻醉或全麻。2.手术耗材：根据患者病情，可能使用吻合器和闭合器（肠道重建用）。3.术中用药：麻醉常规用药，腹腔化疗、腹腔热灌注化疗相关耗材及药物。4.术中病理：冰冻（必要时），腹腔灌洗液细胞学检查（必要时）。5.输血：视术中情况而定。（九）术后住院恢复8-10天。1.术后病理：病理学检查与诊断包括：（1）切片诊断（分类、分型、分期、切缘、脉管侵犯、淋巴结情况、神经纤维受侵情况）；（2）免疫组化指标，包括诊断、治疗、预后相关指标，如HER2、CK等。32.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。3.术后抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1.伤口愈合好：引流管拔除，伤口无感染、无皮下积液。2.患者恢复经口进流食，无需肠外营养支持，满足日常能量和营养素供给。3.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期的合并症和/或并发症，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。2.胃癌根治术中，胃的切除范围根据肿瘤部位、大小、浸润程度等决定，可分为根治性远端胃大部切除、近端胃大部切除、全胃切除术、胃部分切除。3.营养不良、贫血或幽门梗阻者术前准备阶段可延长7天。（十二）费用标准（单病种限价）：1.南通市（含通州区、启东市、海门市）城镇职工：胃癌根治术（普通）36750元（其中手术麻醉费8000元）胃癌根治术（内镜下）36750元（其中手术麻醉费9000元）2.农村居民（如东县、海门市、如皋市、海安县、通州区）：胃癌根治术（普通）35000元胃癌根治术（内镜下）35000元3、启东市农村居民实行总额控制：手术+化疗+放疗不超过70000元41.2胃癌根治术临床路径表单适用对象：第一诊断胃癌（ICD-10：C16）行胃癌根治术（ICD-9-CM-3：43.5-43.9）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：12-14天时间住院第1天住院第2天住院第3或4天（手术准备日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□完善检查□上级医师查房与初步术前评估□初步确定手术方式和日期□上级医师查房，根据检查结果完善诊疗方案□根据检查结果进行术前分期，判断手术切除的可能性□完成必要的会诊□完成上级医师查房记录等病历书写□术前讨论，确定手术方案□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书□麻醉科医师看患者并完成“麻醉前评估”□向患者及家属交待围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱：□外科护理常规□二级护理□饮食：根据患者情况临时医嘱：□血、尿、大便常规+隐血、血型□肝肾功能、电解质、凝血功能、消化道肿瘤标志物□胸片、胸部CT（可选）、心电图□胃镜、腹部及盆腔CT平扫+增强□病理或会诊病理□钡餐造影（可选）长期医嘱：□外科护理常规□二级护理□饮食：根据患者情况□患者既往疾病基础用药临时医嘱：□术前营养支持（营养不良或幽门梗阻者）□纠正贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱（酌情）□必要时行配血、肺功能、超声心动图、超声内镜检查长期医嘱：□同前临时医嘱：□术前医嘱：□拟明日在连续硬膜外或全麻下行◎胃部分切除术◎胃大部切除术◎胃癌根治术□术前禁食水12小时□手术区域皮肤准备□肠道准备（口服药物或灌肠）□抗菌药物皮试□备血（必要时）□其他特殊医嘱主要护理工作□入院宣教□入院护理评估□实施相应级别护理及饮食护理□告知相关检验项目及注意事项，指导并协助患者到相关科室进行检查□晨起空腹留取化验□实施相应级别护理及饮食护理□告知特殊检查注意事项□指导并协助患者进行检查□相关治疗配合及用药指导□心理疏导□手术前皮肤准备、交叉配血、抗菌药物皮试□手术前肠道准备□手术前物品准备□手术前心理疏导及手术相关知识的指导□告知患者术前禁食水12小时病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名5时间住院第4或5天（手术日）住院第5或6天（术后第1天）住院第6或7天（术后第2天）主要诊疗工作□进行术中分期，根据分期决定手术范围□确定有无手术、麻醉并发症□向患者及家属交代术中情况及术后注意事项□术者完成手术记录□上级医师查房□完成术后病程记录和上级医师查房记录□上级医师查房，对手术及手术伤口进行评估□完成病历书写□注意观察胃液、腹腔引流液的量、颜色、性状□观察胃肠功能恢复情况□注意观察生命体征□根据情况决定是否需要复查化验检查□上级医师查房，进行手术及伤口评估□完成病历书写□注意观察胃液、腹腔引流液的量、颜色、性状□注意观察生命体征□根据情况决定是否需要复查重点医嘱长期医嘱：□外科手术术后护理常规□一级护理□心电监护、SpO2监护□禁食水□胃肠减压接袋记量□腹腔引流接袋记量□尿管接袋记量□记出入量临时医嘱：□手术后半卧位□心电、SpO2监护□持续