支气管哮喘的诊断及治疗

新乡市第一人民医院呼吸内科李曼概述•支气管哮喘，简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。•通常出现广泛多变的可逆性气流受限，如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑。流行病学•全球1.6亿患者•我国患病率为1～4%•我国五大城市13～14岁患病率3%～5%•老年患病率有上升•40%有家族史病因和发病机制一、病因不十分清楚,与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的影响。（一）环境因素1、吸入性：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等。2、感染：细菌、病毒、寄生虫等。3、食物：鱼虾、蟹、牛奶等。4、药物：心得安、阿司匹林等。5、气候变化、运动、妊娠等。病因（二）遗传因素40%哮喘有家族史病因发病机制（一）免疫学机制抗原通过抗原递呈细胞激活T细胞，活化的辅助性T细胞产生白细胞介素，进一步激活B淋巴细胞→合成特异性IgE，并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞等表面的IgE受体。免疫学机制当变应原再次进入体内，可与结合在细胞表面的IgE交联，使该细胞合成并释放多种活性介质导致平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润。免疫学机制抗原激活T细胞产生白介素激活B淋巴细胞特异性IgE结合嗜酸细胞肥大细胞哮喘合成释放介质结合（二）气道炎症气道的慢性炎症是哮喘的本质。哮喘的炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与的相互作用的结果，如组胺、嗜酸粒细胞趋化因子、前列腺素、白三烯、血栓素等。发病机制（三）气道高反应性（AHR）气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘发生发展的另一个重要因素。常有家族倾向，受遗传因素的影响。为支气管哮喘患者的共同病理生理特征。发病机制气道高反应变应原其他刺激多种炎症介质炎性细胞细胞因子气道上皮上皮下神精末梢损害气道高反应（四）神经机制被认为是哮喘发病的重要环节。支气管哮喘与β-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在有α-肾上腺素能神经的反应性增加。发病机制环境因素遗传易感个体炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用神经调节失衡、上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常气道炎症气道高反应性症状性哮喘环境激发因子哮喘发病机制示意图临床表现一、症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。严重者被迫采取坐位或端坐呼吸。干咳或咳大量白色泡沫痰。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时或数天，用支气管舒张药或自行缓解。二、体征发作时胸部呈过度充气状态。广泛哮鸣音，呼气音延长。轻度或严重哮喘时可无哮鸣音，后者叫寂静胸。临床表现实验室和其他检查一、痰液检查见较多嗜酸性粒细胞二、呼吸功能检查1、通气功能检测哮喘发作进时呈阻塞性通气功能障碍，呼气流速指标显著下降。呼气流速指标①第一秒用力呼气容积（FEV1）↓②第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）↓③最大呼气中期流速（MMEF）↓④呼气峰值流速（PEF）↓呼吸功能检查2、支气管激发试验（BPT）用以测定气道反应性。吸入激发剂（乙酰甲胆碱、组胺）后，其通气功能下降、气道阻力增加，如FEV1下降20%，可诊断BPT阳性。呼吸功能检查3、支气管舒张试验（BDT）用以测定气流受限的可逆性。吸入支气管舒张药（沙丁胺醇、特布他林等）FEV1较用药前增加15%，且绝对值增加200ml，可诊断BDT阳性。呼吸功能检查4、PEF及其变异率测定PEF可反映气道通气功能的变化，哮喘发作时，PEF下降。若昼夜（或凌晨与下午）PEF变异率≥20%，则符合气道气流受限可逆性改变的特点。实验室和其他检查（三）动脉血气分析1、哮喘急性发作时，PaO2↓、PaCO2↓、PH↑→呼吸性碱中毒。2、重症哮喘时，PaO2↓、PaC02↑，呼吸性酸中毒（可合并代谢性酸中毒）。实验室和其他检查（四）胸部X线检查1、发作时：双肺透亮度增加，呈过度充气状。2、合并感染时，肺纹理增加及炎性浸润阴影。3、缓解期：无异常。实验室和其他检查（五）特异性变应原的检测1、体外检测：特异性IgE↑。2、在体试验：①皮肤变应原测试：用于指导避免变应原接触和脱敏治疗；②吸入变应原测试：少用。诊断一、诊断标准1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可自行缓解或治疗缓解。4、除外其他疾病引起的胸闷、喘息等。诊断标准5、临床表现不典型者，至少有下列三项中的一项：①支气管激发或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率≥20%。符合1~4条或4、5条者，可以诊断支气管哮喘。诊断标准二、支气管哮喘的分期及病情严重程度分级分期1、急性发作期指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常伴呼吸困难，常因接触变应原或治疗不当所致。根据病情的严重度分为轻度、中度、重度、危重。2、慢性持续期没有急性发作，但在相当长时间内有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、胸闷等）。根据临床症状和肺功能可分为4级：间歇、轻度持续、中度持续、重度持续。支气管哮喘的分期及病情严重程度分级支气管哮喘的分期及病情严重程度分级3、缓解期指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。鉴别诊断•一、心源性哮喘•1、见于左心衰•2、多有冠心病、风心病、高血压史•3、咳嗽、咳痰、咳粉红色痰•4、双肺闻及广泛湿罗音和哮鸣音鉴别诊断•二、COPD•1、发病年龄以中老年多见•2、慢性咳嗽、咳痰史，肺气肿体征•3、肺功能检查有不可逆气流受限鉴别诊断•三、支气管肺癌•1、无诱因喘息•2、咳嗽，多有血痰•3、痰中可找到癌细胞•4、胸部X检查异常治疗一、脱离变应原防治哮喘最有效的方法二、药物治疗药物治疗（一）缓解哮喘发作（支气管舒张剂）1、β2肾上腺素受体激动剂①机理：激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离Ca++减少→松弛支气管平滑肌，是控制哮喘急性发作症状的首选药物。药物治疗②制剂：短效β2受体激动剂有：沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗。作用时间：4～6小时。长效β2受体激动剂有：福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗。作用时间：10～12小时。药物治疗③用药方法：吸入、口服、静脉。首选吸入法，因药物吸入气道直接作用于呼吸道，局部浓度高且作用迅速，剂量较小，全身性不良反应少。2、抗胆碱药①机理：吸入抗胆碱药（异丙托溴胺）为胆碱能受体拮抗剂，可阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用，并可减少痰液分泌。尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。②用法：25～75ug/次，每日3次，雾化吸入。药物治疗3、茶硷类是目前治疗哮喘的有效药物。①机理：a、抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌内cAMP浓度；b、拮抗腺苷受体；c、刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；d、增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。药物治疗②用法：口服：氨茶硷和控（缓）释茶硷。用于轻～中度哮喘，6～10mg/kg.d。静脉注射：药剂：4～6mg/kg，缓慢注射静脉滴注维持量：0.6～0.8mg/(kg.h)每日注射量一般不超过1g主要用于重、危症哮喘。药物治疗③不良反应：恶心、呕吐、心动过速、心律失常、多尿，严重时抽搐甚至死亡。药物治疗药物治疗（二）控制哮喘发作主要是治疗哮喘的气道炎症1、糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物。药物治疗（1）作用机制：①抑制炎症细胞的迁移和活化；②抑制细胞因子的生成；③抑制炎症介质的释放；④增强平滑肌细胞β2受体的反应性。（2）用药方法：吸入、口服、静脉①吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法。需规律吸入一周以上方能生效。药物治疗常用药物：倍氟米松、布地奈德、氟替卡松轻度哮喘：200～500ug/d中度哮喘：500～1000ug/d重度哮喘：1000ug/d吸入治疗全身不良反应少，少数引起口咽念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适。药物治疗药物治疗②口服：强的松：30～60mg/d，症状控制后减量。用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者。药物治疗③静脉：用于严重哮喘发作时，注射后4～6小时起作用氢化可的松：100～400mg/d甲基强的松龙：80～160mg/d，2～4小时起效地塞米松：10～30mg/d症状缓解后减量药物治疗2、白三烯（LT）调节剂半胱氨酰LT受体拮抗剂扎鲁司特：20mg，每日二次孟鲁司特：10mg，每日一次药物治疗3、色苷酸钠及尼多酸钠色苷酸钠：3.5～7mg雾化吸入20mg干粉吸入每日3～4次4、其他药物酮替酚目的：尽量缓解气道阻力，纠正低氧血症，恢复肺功能，防止恶化、再发及并发症1、轻度①每日定时吸入糖皮质激素（200～500ugBDP）；②出现症状时吸入短效β2受体激动剂；③效果不佳时，可加口服β2受体控释片或茶硷控释片或加用抗胆碱药。三、急性发作期的治疗2、中度①吸入500～1000ugBDP；②规则吸入β2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效β2受体激动剂；急性发作期的治疗③加用LT拮抗剂；④如不缓解，可持续雾化β2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服糖皮质激素，必要时氨茶碱静脉注射。急性发作期的治疗3、重度至危重度①持续雾化吸入β2受体激动剂或合并抗胆碱药；②静脉滴注氨茶硷或沙丁胺醇，加用LT拮抗剂口服；急性发作期的治疗③静脉滴注氢化可的松或甲强龙或地塞米松，病情缓解后改为口服；④纠正酸碱失衡、电解质紊乱；⑤必要时机械通气，改善缺氧；⑥治疗并发症（气胸等）。急性发作期的治疗四、哮喘的长期治疗1、间歇至轻度持续①吸入β2受体激动剂或口服β2受体激动剂，或口服小剂量氨茶硷；②每日吸入小剂量糖皮质激素（≤500ug/L）。哮喘的长期治疗2、中度持续①每日定量吸入糖皮质激素（500~1000ug/d）；②按需吸入β2受体激动剂或长效β2受体激动剂，或口服β2受体激动剂或口服小剂量茶硷控释片；③加用抗胆碱药吸入。哮喘的长期治疗3、重度持续①糖皮质激素吸入1000ug/d；②规律吸入或口服β2受体激动剂或茶碱控释片；③联用抗胆碱药或LT拮抗剂；④严重时口服糖皮质激素。（一）特异性免疫治疗（脱敏治疗）采用特异性变应原作定期反复皮下注射，剂量由低至高，以产生免疫耐受性，使患者脱敏。五、免疫疗法因可能出现严重不良反应（喉头水肿、过敏性休克、死亡等），故必须在有条件抢救的医院内进行。免疫疗法免疫疗法（二）非特异性免疫疗法注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程。