社会保险和商业保险

社会保险和商业保险社会保障的概念国家和社会对社会成员在生、老、病、死、伤、残、丧失劳动力或因自然灾害面临生活困难时给予的物质帮助,以此来保障每个公民的基本生活需要和维持劳动力再生产而建立的一种制度。社会保险社会救助社会福利社会优抚和安置养老保险医疗保险失业保险工伤保险生育保险自然灾害救助贫困救济福利设施和服务军烈属抚恤补助退伍军人安置退休军人安置中国社会保障体系构成社会保险国家通过立法，由劳动者、劳动单位、国家三方共同筹集资金，在劳动者年老、疾病、工伤、生育、残疾、失业、死亡等遇到风险时，给予最基本的物质帮助，以保障其基本生活的一种制度。商业保险投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险责任的商业保险行为。社会保险与商业保险实施方式不同举办主体不同保费来源不同保险金额不同社会保险是强制保险商业保险是自愿保险社会保险由政府举办商业保险由保险公司举办社会保险保险费由企业和个人共同负担商业保险保险费由投保人缴纳社会保险保险金额由国家统一规定，只保证基本费用。商业保险保险金额由投保人的需要及其支付能力决定。社会保险与商业保险的区别社会保险的概念社会保险是国家通过立法手段，保障劳动者在年老、患病、生育、工伤等原因暂时、或永久丧失劳动能力或失业时从国家和社会获得物质帮助的一项社会制度。计划经济市场经济住：福利分房商品房行：国家补贴自负盈亏老：国家统筹贫富分化病：国家全包广覆盖吃：国家定价市场调节通讯：级别补贴各取所需教育：公费为主自费为主保险——市场经济的产物，是生活必须的消费品社会保险体系的构成社会保险基本养老保险医疗保险失业保险工伤保险女工生育保险交费基数•职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60％的，以上一年本市职工月平均工资的６０％为缴费工资基数;•职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300％以上的部分，不作为缴费工资基数;•无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费基数。个人交费公司交费基本养老保8%20%基本医疗保险2%+3元9%+1%生育保险0.8%失业保险0.5%1.5%工伤保险1%住房公积金8%8%交费比例失业保险•具备下列条件的失业人员，可以领取失业保险金：•（一）按照规定参加失业保险，所在单位和本人已按规定履行缴费义务满1年的；（二）非因本人意愿中断就业的；•（三）已办理失业登记，并有求职要求失业保险•失业保险金发放标准为本市最低工资标准的70％至90％。•具体标准为：（一）累计缴费时间5年，按最低工资标准70％发放；（二）累计缴费时间5年10年，按最低工资标准的75％发放；（三）累计缴费时间满10年不满15年的，按最低工资标准的80％发放；（四）累计缴费时间满15年不满20年的，按最低工资标准的85％发放；（五）累计缴费时间满20年以上，按最低工资标准的90％发放；（六）从第13个月起，失业保险金一律按最低工资标准的70％发放。北京市历年社会保障相关标准•年度职工最低工资失业保险金2005580382-4912004545347-4462003495326-419工伤保险•自２００４年１月１日起施行•职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：•（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；•（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；•（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；•（四）患职业病的；•（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；•（六）在上下班途中，受到机动车事故伤害的；•（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。工伤保险•待遇:–因工伤引起的医疗费用报销;–伙食费用等补偿;–残疾津贴;–工伤期间的工资由原单位照常发放–供养家属费用生育保险•2005年7月1日开始实行•本市女职工可享受•生育保险待遇主要包括两项:–生育津贴，用于保障女职工产假期间的基本生活需要；–生育医疗待遇，用于保障女职工怀孕、分娩期间以及职工实施节育手术时的基本医疗保健需要。缴费比例个人账户的缴费额8％全部进入个人帐户，企业缴20％进入统筹帐户;基本养老保险领取资格•本规定自2007年1月1日起施行•个人缴费年限累计满15年的，退休后按月领取基本养老金。1）被保险人个人缴纳的基本养老保险全部计入个人账户•2）企业缴纳养老保险费中按比例划入个人账户的部分•3）个人账户的存储额利息•个人帐户的构成养老保险的领取：898年7月1日以后参加工作，符合按月领取基本养老金条件的被保险人，其基本养老金由基础养老金和个人账户养老金组成。基础养老金月标准以本市上一年度职工月平均工资和本人指数化月平均缴费工资的平均值为基数，缴费每满1年发给1%。个人账户养老金月标准为个人账户储存额除以国家规定的计发月数。基本养老金的领取•1998年6月30日以前参加工作，2006年1月1日以后符合按月领取基本养老金条件的被保险人，除按月领取基础养老金和个人账户养老金外，再发给过渡性养老金。具体过渡办法由市劳动保障行政部门制定，报市人民政府批准后施行。基本养老金的领取•2006年1月1日以后达到退休年龄但个人累计缴费年限不满15年的被保险人，不发给基础养老金；个人账户储存额一次性支付给本人，同时发给一次性养老补偿金，终止基本养老保险关系。基本养老金的领取•2005年12月31日前已经离退休的人员，仍按照原国家和本市规定的标准发给基本养老金，并执行基本养老金正常调整办法。举例赵某从2003年开始缴纳养老保险，直到2028年，她个人帐户里共有90000元，如果2028年北京市的人均工资为3000元，她退休当月应领取多少钱？实际领取结果是：3000＊20％+90000/120+155=1505元思考如果你的养老金仅为退休前工资的（养老金替代率）40％，你会满意吗？我国政府当初在设计基本养老金的时候，目标替代率为40%。根据经验：1、如果你退休后的生活水平不低于社会平均，你的养老金必须达到社会平均工资的70%。2、如果你退休后还想保持退休前的生活水准，你的养老金不应该低于你退休前工资的70%。你还差多少呢？养老保险改革不能承受之重2006年1月1日起，养老保险个人帐户统一由本人缴费工资的11%调整为8%，全部由个人缴费形成，单位缴费不再划入个人帐户。截止2004年，中国社会养老保险个人帐户的空帐达7400亿元，且每年以一千多亿的规模扩大，空帐趋势已引起决策者关注。基本医疗保险•如何报销?•交费多久退休后可享受医疗待遇?•有哪些不负责报销?北京市社会医疗保险体系基本医疗保险补充医疗保险大额医疗费用互助制度公务员医疗补助企业补充医疗保险个人帐户统筹基金北京市社保医疗的构成费用缴纳企业缴费职工缴费全部职工缴费工资基数之和的9%职工本人上一年月平均工资的2%北京市基本医疗保险•4家指定医院•任意专科、中医医院•急诊无需指定医院医院的选定自费篇公费医疗不予报销项目：新特药特殊检查：彩超、活动平板、核磁共振等特殊材料：器官源；金属关节等材料费特殊治疗：腹腔镜、γ刀中药补品护工费误工费•基本医疗保险未覆盖的部分，如流动性较强的个体人员等北京社会医疗保险的目标：两年后覆盖600万人，覆盖面仅为40%。因此现在至少还有60%的市场空间。自保篇新型消费观念篇朱总理讲过：基本医疗保障只能是低水平的，“保”而不是“包”，“保”即有一个基本的保障，超出部分主要应通过商业保险解决。现在该是转变陈旧观念的时候了，应明确，健康投资人人有责，不能再完全依靠社会，社会要求我们积极参加商业保险。基本医疗保险的缴费年限本规定实施(2001年4月1日)后参加工作本规定实施前参加工作积累缴纳年限：男满25年女满20年缴纳年限：连续工龄或工作年限（视同缴费）+缴费年限男满25年女满20年退休前不满规定年限的一次性补足（包括企业缴费和个人缴费）后，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。个人帐户资金额35周岁以上45周岁以下职工45周岁（含）以上职工退休人员不满70岁本人缴纳2%+企业划入1%=3%本人缴纳2%+企业划入2%=4%以上一年本市职工月平均工资的4.3%划入35周岁以下职工本人缴纳2%+企业划入0.8%=2.8%退休人员70周岁以上以上一年本市职工月平均工资的4.8%划入个人帐户支付范围门诊、急诊医疗费用到定点零售药店购药的费用基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用起付标准以上、最高支付限额以下按比例应由个人负担的医疗费用统筹基金支付项目住院治疗的医疗费用急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日的医疗费用血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后抗排异药的门诊医疗费用统筹基金不予支付的费用在非本人定点医疗机构就诊（除急诊）和在非定点零售药店购药的因交通事故造成伤害的因医疗事故造成伤害的因责任事故造成伤害的因自杀、自残、吸毒、打架斗殴、酗酒等原因治疗的因本人违法造成伤害的在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区发生的医疗费用费用缴纳企业缴费职工和退休人员缴费全部职工缴费工资基数之和的1%每月3元大额医疗互助制度大额医疗互助基金支付比例职工在一个年度内门诊、急诊费用累计超过2000元部分:基金支付50%个人自负50%一个年度内互助基金最高支付2万元职工和退休人员在一个年度内超过统筹基金最高支付限额的住院医疗费用和血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后抗排异药的门诊医疗费用，互助基金支付70%，个人负担30%，一个年度内累计支付最高数额10万元。退休人员在一个年度内门诊、急诊费用累计超过1500元部分不满70周岁基金支付60%个人负担40%70周岁以上基金支付70%个人负担30%一个年度内互助基金最高支付2万元2,00042,0001,300门急诊费用报销50%，最高给付20,000元按80%—97%报销最高给付70,000元报销70%，最高给付100,000元住院费用77,936200,793医疗费用（元）自付部分报销部分举例：假定参保人2002年度在社保报销范围内的医疗费用为住院花费98000元（三级医院），门诊花费8000元。门诊医药费用负担情况如下：（8000-2000）X50%=3000实际花费报销比例统筹基金报销自己承担1300--1000080%(10000-1300)x80%=6960304010000-3000085%(30000-10000)x80%=17000300030000-4000090%（40000-30000）X90%=9000100040000以上95%（58934-40000）X90%=170401894合计500008934住院医药费用统筹基金报销如下：大额互助基金报销情况：（98000-58934）X70%=27346该参保人门诊和住院共发了106000元，通过社会医疗保险共计报销了医疗费用80346元，占总发生额的76%，（自付额为25654元）社会医疗保险例一、张某50岁，在职职工，在一年内累计发生额门诊医疗费用45000元，其中自费药、自费治疗项目1000元，该如何报销？举例说明：减去自费项目：45000-1000=44000大额门诊的起付线以上部分：44000–2000=42000大额门诊：按50%赔付，42000*50%=21000最高赔付额20000元实际报销额度：20000元信诚人寿北京分公司●培训部PD-1总结•社会保险的概念•社会保险体系的构成•基本养老保险的缴费和领取•医疗保险的缴费和报销社会保险的特点•低保障•广覆盖•共同负担•统帐结合•属地化管理