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常见继发性高血压诊断及鉴别诊断简介新疆维吾尔自治区中医医院高血压科许红峰常见继发性高血压种类内分泌性高血压肾实质性高血压精神心理疾病性高血压肾血管性高血压睡眠呼吸暂停低通气综合征围绝经期高血压其他肾实质性高血压内分泌性高血压原发性醛固酮增多症1醛固酮腺瘤2特发性醛固酮增多症3原发性肾上腺增生症4肾上腺醛固酮分泌腺瘤5糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症6家族性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤库欣综合征甲状腺、甲状旁腺功能异常性高血压多囊卵巢综合征原发性醛固酮增多症（原醛，PrimaryAldosteronism，PA）是由于血浆醛固酮不恰当的高分泌引起的一种以高血浆醛固酮水平为主要特征的临床综合征原醛流行病学以往认为原醛在高血压中的患病率＜１％，具有低血钾及肾上腺占位特点自九十年代末，国际上大量研究显示：原醛约占高血压的5-15%，仅约1/3伴有低血钾及肾上腺占位；目前普遍认为原醛在高血压中的患病率在10%，在难治性高血压患者中约占２０％。原醛筛查人群JNC分级2(160-179/100-109mmHg)(8%),3级(180/110mmHg)(13%),或顽固性高血压(17-20%);高血压合并自发或服用利尿剂后低钾血症;高血压合并肾上腺意外瘤;高血压具有早发性高血压家族史或年轻时即发生脑血管事件(40years).高血压原发性醛固酮增多症的1级亲属原发性醛固酮增多症原醛筛查流程原醛ARR筛查两种检测方法：放射免疫法及化学发光法ABA/B上海瑞金医院血浆醛固酮pg/ml血浆肾素ng/ml/h坐位或立位＞240区人民医院血浆醛固酮ng/dl血浆肾素ng/ml/h坐位或立位＞20区中医院血浆醛固酮pg/ml血浆肾素pg/ml坐位或立位原醛盐水确诊试验血醛固酮ng/dl血肾素ng/ml/h血皮质醇ug/dl血钾mmol/l盐水试验前正常范围正常范围盐水试验后＞10＜1正常范围正常范围肾上腺CT肾上腺CT正常、腺瘤、双侧肾上腺增生特醛肾上腺CT原醛筛查诊断影响因素嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤筛查人群嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节、或其他部位的嗜铬组织，持续或间断释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱。患病率较低，1/10-20万。约占高血压人群0.05-0.1%。高交感活性表现（如发作性高血压伴心悸，出汗，头痛，震颤，苍白等）难治性高血压嗜铬细胞瘤家族史肾上腺偶发瘤既往有嗜铬细胞瘤切除史，目前有高血压复发或阵发性发作麻醉、手术或血管造影时的升压反应早发高血压（20岁）特发性扩张性心肌病嗜铬细胞瘤临床表现病史中有典型临床表现：阵发性血压升高伴头痛，出汗，心悸“三联征”；以及头晕、面色苍白、恶心、呕吐、体重下降、震颤、焦虑等高交感活性表现。查体：皮肤潮湿、脉速、心律失常等非特异性体征。库欣综合征库欣综合征为各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称。根据病因分为两类：1.依赖ACTH的库欣综合征2.不依赖ACTH的库欣综合征1库欣综合征筛查人群1有多种皮质醇增多症的表现（高血压、向心型肥胖、满月脸、水牛背、多血质、紫纹、皮肤菲薄、多毛、易损伤及感染等），并呈进行性加重；2.或高血压、浮肿、低血钾、代谢性碱中毒；3.或年轻患者出现高血压、肌病、骨质疏松及易骨折等；4.肾上腺意外瘤；5.高血压伴糖耐量减退或糖尿病、多囊卵巢综合征；6.儿童身高增长减慢而体重增加212库欣综合征体征1.血皮质醇昼夜节律正常血F昼夜节律：F(8am)正常并4pm-12pm血F依次下降50%以上；反之为异常；清醒状态，午夜血F7.5μg/dl，敏感性、特异性均96％；（肥胖者特异性83％）2.1mgDST：服药后血F5μg/dl为阳性（特异性95％，敏感性85％）；如血F1.8μg/dl为阳性(敏感性95％，特异性80％)；3.2mgDST：用药后F1.8μg/d1为阳性；体重40kg儿童，试验方法和切点相同库欣综合征诊断皮质醇检测时间比较地区时间北京上海新疆医学院区人民医院区中医医院早8:008:009:008:008:00中16:0016:0017:0016:00晚24:0024:001:0024:0024:00甲状腺功能异常性高血压多囊卵巢综合征甲状旁腺功能异常性高血压其他少见内分泌性高血压肾实质性高血压主要是由于肾单位大量丢失，导致水、钠潴留和细胞外容量增加，以及肾脏RAAS系统激活及排钠减少。高血压有进一步升高肾小球内囊压力，形成恶性循环，加重肾脏病变。肾实质性高血压流行病学肾实质性高血压在继发性高血压中所占比例为5-10%。肾实质性高血压是由于原发或继发性肾脏实质病变引起的高血压。肾实质性高血压常表现为顽固性或难治性，亦是青少年高血压急症的主要病因。肾实质性高血压筛查人群1.常规体检中发现尿检异常（蛋白尿和／或血尿）者；2.有泌尿系统症状者（不明原因浮肿、血尿、泡沫尿）；3.原因不明的肾功能异常，尤其进行性下降或伴不明原因贫血者；4.难治性高血压和／或伴器官损害者；5.高血压急症（尤其青少年）1.肾小球肾炎2.肾盂肾炎3.多囊肾4.糖尿病肾病5.红斑狼疮性肾炎6.肾积水7.肾脏肿瘤8.肥胖相关性肾病肾实质性高血压多囊肾肾积水肾血管性高血压•肾血管性高血压流行病学•肾动脉狭窄是引起高血压和（或）肾功能不全的重要原因之一，患病率占高血压人群的１％～３％。动脉粥样硬化是最常见的病因，据估计在我国占所有肾动脉狭窄的７０％以上，其次为大动脉炎（约２０％）及纤维肌性发育不良（约５％）肾血管性高血压筛查人群35岁以前或55岁以后发现的高血压，尤其无高血压家族史者；原有高血压控制很好突然不能控制；急进性、恶性或顽固性高血压；不明原因或使用ACEI或ARB而引起肾功能进行性下降，尤其老年人；单侧肾脏萎缩或两侧肾脏长径相差＞1.5cm；腹部、腰部可闻及血管杂音；不明原因的自发性低血钾；高血压合并动脉粥样硬化或有易患因素者：冠心病、周围血管病、吸烟、糖尿病、长期高胆固醇血症。肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压。常见病因有动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良。主要是由于肾血管狭窄，导致肾脏缺血，激活RAAS系统肾动脉狭窄影像睡眠呼吸暂停低通气综合征是顽固性高血压的重要原因之一，至少３０％的高血压患者合并ＯＳＡＨＳ，而ＯＳＡＨＳ患者中高血压发生率高达５０％～８０％。睡眠呼吸暂停低通气综合征小下颌、肥胖、颈短、咽腔狭小睡眠呼吸暂停低通气综合征常规检查精神心理疾病性高血压抑郁症焦虑症惊恐发作围绝经期高血压236457可卡因、苯丙胺和违禁药品还孢霉素和免疫抑制剂药物性高血压拟交感神经药（抑制充血剂、抑制食欲剂）口服避孕药肾上腺类固酮红细胞生成素18非甾体抗炎药甘草、麻黄、苦柑等中药血管疾病导致的继发性高血压主动脉缩窄外周血管病变性高血压多发性大动脉炎血管疾病导致的继发性高血压主动脉缩窄血管疾病导致的继发性高血压周围血管病变血管疾病导致的继发性高血压多发性大动脉炎以下情况应警惕继发性高血压的可能夜尿增多、血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大发病年龄小于30岁；或大于55岁新发的高血压患者血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作），或伴自发性低血钾；下肢血压明显高于上肢，双侧上肢血压相差20mmhg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及高血压程度严重（达3级以上）；降压效果差，不易控制夜间打鼾、呼吸暂停者任何一个疾病都不是简单的，为了更高、更强、更精的目标，只有不断努力！