社会保障学-医疗保险

第一节健康、医疗服务与医疗保险健康、医疗服务与医疗保险一、健康与医疗服务每个人都渴望一个健康强健的身体！可，并不是每个人都有一个非常健康的身体！医疗服务是健康的投入品，医疗服务的需求是对健康的派生需求。而且，在医疗服务的健康生产过程中，边际收益递减规律仍然是存在的。二、不确定性与医疗保险是个人，就会生病，生病就需要上医院，上医院获得医疗服务就需要支付医疗费用。对于医疗费用的支付，人们有两种选择。一种是自付;另一种是购买医疗保险进行支付。医疗保险就是国家和社会为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失、保障劳动者的身心健康，通过立法的形式建立的一项为劳动者提供一定的医疗费用和医疗技术服务的社会保险制度。说到底，医疗保险就是为了应对疾病发生的不确定性而形成的一种风险分散机制。人们将根据效用最大化原则在两种方式中进行选择！（一）健康与医疗保险健康、医疗服务与医疗保险二、不确定性与医疗保险1、自我支付假设消费者原有财富W3，效用是U3。消费者一旦生病，而又没有购买保险，他需自付全部的医疗费用，他的个人财富将从W3下降到W1，其效用也将相应的从U3下降到U1。患病是个不确定性的随机事件，患病概率P在0~1之间，因此消费者预期效用为：Eu=PU1+（1-P）U3公式中的Eu为预期效用；P为患病概率；U1为患病造成经济损失后的效用；U3为未患病时拥有的财富所带给消费者的效用。（二）两种支付方式健康、医疗服务与医疗保险1、自我支付预期效用Eu用图形表示即为一条直线AB。如图1所示：健康、医疗服务与医疗保险W3P=0U1W1P=1U3B财富拥有量图1总效用与预期效用曲线示意图A效用U=F(W)0图1反应了总效用、预期效用与财富之间的关系。消费者健康时（P=0），财富为W3，则预期效用为U3，对应于效用曲线上A点。患病时（P=1），财富W1，预期效用U1，对应于效用曲线上B点。预期效用曲线为线段AB，由图可见，它总是在效用曲线的下方，但其两个端点位于效用曲线上。健康、医疗服务与医疗保险2、医疗保险假设在支付医疗保险费后，消费者财富从W3下降到W2，那么其效用也将相应的从U3下降到U2，见图2：BW3U1W1U2财富拥有量A效用U=F(W)0EUW2W4消费者是否会因为患病的不确定性而购买医疗保险化解风险或者自己承担风险，要取决于上述哪种选择给消费者带来较高的效用，即比较U2和Eu的大小。如果Eu﹥U2，消费者肯定选择自付；如果Eu﹤U2,消费者肯定选择医疗保险。图2总效用、预期效用与财富的关系健康、医疗服务与医疗保险但是，由于疾病的发生是不确定的，即疾病发生率为0—1之间。假如选择自己承担医疗费用，那么一旦发生较大的疾病或者是发生率大于临界线后所获得的效用要低于投保之后所获得的效用。故，人们为了规避这种不确定性，化解风险，实现消费者效用的最大化，参加医疗保险就是一个很明智的选择。所以说，疾病风险的不确定性越大，选择自付支付的预期医疗费用越大，对医疗保险的需求就越大。当然，除此而外，医疗保险的价格、收入水平、避险心态以及医疗服务市场的供给情况都会影响消费者对医疗保险的需求。二、不确定性与医疗保险健康、医疗服务与医疗保险三、逆向选择、道德风险与医疗保险1、医疗保险中的逆向选择：是指投保人与保险人进行相反的选择，即投保状况较差者选择继续购买保险或者续保；而身体状况较好者则退出保险市场。2、逆向选择的成因信息不对称不能实现帕累托最优产生逆向选择3、逆向选择的表现（1）医疗保险市场上的逆向选择：高风险参保者者驱逐低风险参保者（2）医疗服务市场上的逆向选择：低档次差服务医院驱逐高档次优服务医院（一）逆向选择与医疗保险健康、医疗服务与医疗保险三、逆向选择、道德风险与医疗保险1、医疗保险中的道德风险及其产生在传统的医疗服务市场上，医疗服务需方消费了供方提供的疗服务，并同时按市场价格向供方支付医疗费用。在医疗保险介入后，由于消费者支付的实际价格低于医疗服务的市场价格，人们为了追求利益等原因，从而对医疗服务的需求上升，这种现象就称为道德风险，这种道德风险主要产生于医疗服务的需方即消费者。当然，医疗服务的供方同样也可能有道德风险的行为，由于信息不对称等因素医生可能会向消费者提供过度的医疗服务或不合适的医疗服务等行为。（二）道德风险与医疗保险健康、医疗服务与医疗保险三、逆向选择、道德风险与医疗保险2、道德风险的表现（1）医疗服务需方的道德风险：在参保条件下，一旦患病，消耗更多的医疗服务，更昂贵的药物等。（2）医疗服务供给方的道德风险：医生诱导需求，即医生为了自身利益在患者参保条件下，多开药，多提供服务等，从而导致医疗费用增长的机会主义行为。（3）其他主体的道德风险：参保单位；医疗保险管理机构等（二）道德风险与医疗保险健康、医疗服务与医疗保险第二节医疗保险的概述医疗保险的含义医疗保险的建立医疗保险的特征医疗保险系统中国医疗保险制度的形成历程一、医疗保险的含义所谓医疗保险，就是国家和社会为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失，保障劳动者的身心健康，通过立法的形式建立的一项为劳动者提供一定的医疗费用和医疗技术服务的社会保障制度。狭义：指医疗费用保险，即只补偿由于疾病或风险给人们带来的直接经济损失，如医药费、检查费、化验费等。医疗保险的概述医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。因此，医疗保险也具有保险的两大职能：风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。医疗保险的概述医疗保险的概述二、医疗保险的特征医疗保险的概述医疗保险具有社会保险制度的强制性、互济性、福利性、社会性等基本特征，但由于疾病风险和医疗服务需求与供给的特殊性，又使医疗保险在实践中表现出自身固有的一些特征。与其他社会保险项目有着明显的区别。它还具有以下特点：三、医疗保险的特征1.医疗保险具有普遍性；2.医疗保险对象受益的长期性；3.待遇的形式是提供医疗服务4.待遇支付形式为医疗服务和非定额的费用补偿；5.医疗风险的发生频率高，且费用难以控制；6.补偿期短，但受益时间长；7.涉及主体多，结构复杂。医疗保险的概述四、医疗保险系统1）参保人：A.评价和衡量医疗保险制度；B.医疗保证资金的主要来源2）医疗保险机构：控制资金；监督管理3）医疗服务机构：一是医疗质量的保证方；二是调控医疗保险资金的耗费。4）政府1.医疗保险系统的主体医疗保险的概述医疗保险系统：医疗保险系统是指围绕医疗服务的需求与供给以及医疗费用的筹集、管理与支付过程，并由此而产生的各方面、各种因素相互作用、相互依存而形成的一个有机整体，维持了医疗保险活动过程的进行。医疗保险的概述医疗保险的概述（一）个人帐户建立（二）个人帐户卡的发放（三）个人帐户的转移、继承（四）个人帐户卡的挂失、补发六、医疗保险的账户管理医疗保险的概述五、医疗保险的建立18世界末和19世纪初，欧洲民间保险组织“友谊社”，“共济会”等，由工人自发组织。1850年，美国出现商业健康保险。这些都是医疗保险的前身。1883年，德国俾麦斯政府颁布《疾病保险法》标志着医疗保险制度的确立。1998年12月，国务院发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求1999年内全国基本建立职工基本医疗保险制度。医疗保险的概述医疗保险的概述医疗保险的概述（一）、初期的医疗保障（二）、改革探索时期（三）、建设与完善时期中国医疗保障制度形成的主要历程我国基本医疗保险制度的发展计划经济时期市场经济时期建立公费医疗制度建立劳保医疗制度建立农村合作医疗制度建立公费医疗制度两江试点56城市试点城镇职工医疗保险新型农村合作医疗城镇居民医疗保险医疗保险的概述劳保医疗制度公费医疗制度农村合作医疗实施时间1951年1952年建国之初适用范围企业机关、团体、事业单位农民费用支付享受劳保医疗的职工患者到指定医院就医基本上医疗费用个人不用负担符合政策的医疗费用可报销。个人负担比例约在10%左右互助互济的医疗保障制度，保障水平很低初期的医疗保障改革探索时期•◆任何一项社会制度的确立，任何一项社会政策的推行，都必然有其特定的经济基础和社会环境。•◆随着经济体制改革的不断推进，经济结构、所有制结构、企业结构等都发生变化，公费医疗、劳保医疗制度已不适应改革发展的需要，要开辟新路。医疗保险的概述改革探索时期医疗保险的概述公费医疗劳保医疗探索改革公费医疗的管理体制，加大医疗服务供方的责任，把责权统一起来如上海试行了公费医疗经费按定额拨给单位自管与按享受单位人数和定额将经费拨给定点医疗单位代管的管理办法探索离退休人员医疗费用社会统筹本着以支定筹的原则，医疗费用由国家、企业、个人三方负担，增强了医疗基金互助共济功能和抗风险能力为了增强公费医疗享受者的费用意识、节约意识、树立正确的就医行为，减少医疗资源的浪费公费医疗经费与享受者个人挂钩的办法：享受者个人就医时自负一定比例的医疗费；实行医药费补贴；确定公费医疗经费定额，超支部分由个人自付一定比例。探索职工大病医疗费用社会统筹建设、完善时期•完善现行医疗保障制度，加快发展步伐；进一步加大财政对医疗保障的投入；•统筹规划医疗保障体系建设，促进协调发展；•强化对医疗服务的调控和制约，建立有效监管机制；•坚持三改并举，推进医药卫生体制改革。医疗保险的概述第三节医疗保险制度模式医疗保险制度模式国家医疗保险模式社会医疗保险模式商业医疗保险模式储蓄医疗保险模式混合医疗保险模式（一）国家医疗保险的涵义及特征涵义：又称全民医疗保险模式，指医疗保障资金主要来自于普通税收，政府通过预算分配方式，将由税收筹集的资金有计划地拨给医疗保险部门或直接拨给医疗机构，向居民直接提供免费或低收费的服务，以保障本国居民公平获得医疗保健服务的一种医疗保障形式。如英国、瑞典、加拿大以及大部分的北欧国家。主要特征：1．医疗服务福利化2．医疗保险资金主要来自税收3．医疗服务国家垄断性4．资源配给的计划性医疗保险制度模式（二）国家医疗保险模式举例：英国英国于1948年通过并颁布了《国家卫生服务法》，建立其由政府提供卫生服务经费、由国家统一管理卫生保健事业的国家卫生服务制度(NationalHealthService,NHS)。主要特点：1．覆盖面广2．多层次、全面性3．成本低4.政府全面介入5.公平性强医疗保险制度模式问题：1、医疗经费来源单一，政府财政负担过重2、医疗服务运行效率较低3、浪费现象比较严重。20世纪80年代以来，英国对NHS进行了若干此改革。措施：机构重组买办分离，创建医院信托集团按结果付费政府加强对医院绩效管理医疗保险制度模式（三）国家医疗保险模式的评价优点：1、体现社会福利，社会公平性较好2、政府集中调配医疗资源，能根据年度预算来控制医疗费用不足：1、缺乏竞争机制，医疗服务效率低下；2、限制了新技术、新项目的引进和研究3、浪费现象严重，政府财政压力大医疗保险制度模式二、社会医疗保险模式（一）社会医疗保险模式的涵义与特征涵义:社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由雇主和雇员按一定比例缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，用以支付被保险人医疗费用的一种医疗保险制度。目前这一模式是世界各国采用最多的一种。典型国家有德国、日本、法国、韩国、奥地利、墨西哥、西班牙、菲律宾、比利时、埃及等等。特征：1、国家立法强制参保2、医疗保险基金来源于雇主和雇员的缴费3、社会医疗保险与就业和收入相关联4、社会医疗保险基金实行以支定收、以收定付，收支平衡原则医疗保险制度模式（二）社会医疗保险模式举例：德国德国的医疗保险主要由三部分组成：法定社会医疗保险、私人医疗保险和其他保险重点医疗保险（如事故保险、退休保险、社会救济、战争受害者照顾与补助、警察和军队的免费医疗等）。特征：1、法定保险为主、私人保险为辅的医疗保险体系2、由社会