肠内营养护理输注流程

1肠内营养液输注流程肠内营养液输注流程一评估1.核对医嘱2..掌握肠内营养输注的时间和要求3.掌握肠内营养的名称、浓度，及需要加入的药物二物品准备1配置医嘱浓度的肠内营养液，按医嘱在营养液中加入电解质等药物2.肠内营养输注泵、专用输注管，治疗巾，20ml注射器1付，纱布2块、温开水，有条件时备加温器三解释1洗手,戴口罩2备齐用物至患者床边3双向核对4解释,取得合作四体位根据病情协助患者取半卧位、斜坡位五定位1将治疗巾铺于患者导管下2输注前先询问患者有无腹胀，若无不适，即可开始输注肠内营养六输注1先回抽，见有消化液抽出，即先注入温开水10ml（35~37oC）2将肠内营养接专用泵管排气，接于肠内营养泵，1、保存在冰箱内的营养液必须在输注前30min-1h取出2、向肠内营养液中加药，必须碾碎，并现配现输向病人及家属解释肠内营养的目的和途径，名称，可能出现的不良反应和处理方法以及需要配合的注意事项若病人主诉腹胀等不适，先汇报医生，适当用药、暂停或减慢速度。无肠内营养泵的科室，可用一次性输液器直接滴注，速度根据营养液总量和病人的适应程度，从10滴/min开始逐渐增加适当的体位可以有效的防止返流，误吸的发生确认导管在位通畅后方可输注营养液2预设总量，调至所需速度，与胃肠造口管相连，按start键开始输注3将加温器夹于输注管路上，距离体表入口处30～40cm左右，勿烫伤七观察1.询问病人有无不适2.整理床单位八记录1再次洗手2记录好营养液的名称、剂量和浓度3巡视、观察和记录病人不良反应3.肠内营养液配置流程肠内营养配制流程可通过调节加温器离体内管入口处的距离来调节温度用物准备搅拌机、无菌巾、弯盘、50ml注射器、漏斗等配液前30分钟开启层流室或层流台，同时用紫外线灯消毒20min，用75%乙醇擦拭台面弯盘34.鼻肠（胃）管固定规范鼻肠（胃）管固定规范环境准备操作流程戴口罩、帽子、穿消毒衣，洗手或使用手消毒液核对姓名、床号、药名、配液浓度与剂量将无菌注射用水300~500ml倒入消毒处理后的搅拌容器中再加入所需的营养粉剂将搅拌容器盖旋紧，打开开关，搅拌2分钟用50ml无菌注射器抽吸电解质、维生素等，注入到容器中将配制好的营养液经漏斗倒入无菌（瓶）中暂时不用的营养液置于4℃冰箱内保存，24h内用完清洁与消毒配制容器消与台面，地面进进行清洁处理后用0.5%84消毒液消毒。营养液按病区分类，并再次核对4【要求】牢固美观舒适清洁通畅【固定方法】1.分叉交织法取抗过敏透气弹性胶布，按胶布背面刻度剪出7cm×3cm胶布1块，延纵向正中剪开至4cm处，修边角至美观。鼻胃（肠）管留置成功后，擦净鼻部分泌物，用未剪开的3cm(此长度可根据患者鼻的情况而定)的胶布纵向固定于整个鼻部，剪开的一条沿胃管在鼻孔处顺时针螺旋形缠绕数圈，将导管稍向鼻内插入0.5cm，目的使得导管和鼻子之间插入些胶布，减少导管对鼻子的刺激，再将另一条逆时针螺旋形缠绕。2.碟翼法选择一条长15cm的宽胶布，将胶布从中间剪开10cm，将未剪开的一端贴于鼻头上，将剪开的部分缠绕在鼻饲管上。将鼻饲管外露部分用皮肤膜或宽胶布贴于病人的脸颊上。5。3.吊线法选择10×1.5cm的宽胶布，缠绕胃管2圈后固定于鼻部，取1长约10cm的装订线将胃管出鼻孔处系死扣，注意勿过紧过松，双线捻成1股后向上固定于额头，用3×4宽胶布固定。（图5）4.固定带法用专用固定带或自制固定带将鼻胃管粘贴于固定带上，再将固定带固定于脑后。（如图6、7所示）65.挂耳法选择一条长15cm的宽胶布，将胶布从中间剪开10cm，将未剪开的一端贴于鼻头上，将剪开的部分缠绕在鼻饲管上。将鼻饲管外露部分用线绳挂于病人的耳朵上。(见图8、9)空肠造口管的固定螺旋法取抗过敏透气弹性胶布，按胶布背面刻度剪出14cm×5cm胶布1块，延纵向正中剪开三条至7cm处，中间一条宽1cm，边上两条分别为宽2cm，修边至美观（见图10）。空肠造口管首先用缝线固定于周围皮肤，在造口管处覆盖2cm×2cm开口无菌纱布，消毒并擦7净周围皮肤，用未剪开的7cm端胶布粘贴于导管上方皮肤，将剪开的正中一条1cm宽胶布缠绕于造口管上数周至牢固，胶布末端内折稍许，两边的两条并排贴于导管下方的皮肤上（如图11所示）。隔日消毒导管口并更换胶布。8经皮内镜下胃/空肠造口管（PEG/J）的固定高举平台法取抗过敏透气弹性胶布，按胶布背面刻度剪出12cm×4cm和10cm×3cm胶布2块。调整好PEG/J导管的松紧度，将固定卡锁住，在离开导管口5cm处下方皮肤横向贴一条12cm×4cm的胶布，再将导管置于胶布表面中央，用另一条10cm×3cm固定于导管之上，两条胶布方向相同，将导管粘牢，并在导管下方将胶布对粘约0.5cm（见图12）后再将两边粘贴于原先的12cm×4cm的胶布上（如图13所示），胶布被污染、卷边、松脱随时更换。95.筛查表NRS2002营养风险筛查表（2008版）适用对象：18-90岁，住院1天以上，次日8时未行手术者，神知情者。不适用对象：18岁以下，90岁以上，住院不过夜，次日8时前行手术者，神智不清者。姓名：性别：年龄身高cm现体重：kgBMI：疾病诊断：科室：住院日期手术日期：测评日期：NRS2002营养风险筛查：分疾病评分：评分1分：髋骨折□慢性疾病急性发作或有并发症者□COPD□血液透析□肝硬化□一般恶性肿瘤患者□糖尿病□评分2分：腹部大手术□脑卒中□重度肺炎□血液恶性肿瘤□评分3分：颅脑损伤□骨髓移植□大于APACHE10分的ICU患者□小结：疾病有关评分营养状态：1、BMI（kg/m2）□小于18.5（3分）注：因严重胸腹水、水肿得不到准确BMI值时，无严重肝肾功能异常者，用白蛋白替代（按ESPEN2006）____(g/l)（30g/L,3分）2、体重下降5%是在□3个月内（1分）□2个月内（2分）□1个月内（3分）3、一周内进食量：较从前减少□25%-50%（1分）□51%-75%（2分）□76%-100%（3分）小结：营养状态评分年龄评分：年龄70岁（1分）年龄＜70岁（0分）小结：年龄评分对于表中没有明确列出诊断的疾病参考以下标准，依照调查者的理解进行评分。1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可通过口服补充来弥补。2分：患者需要卧床，如腹部大手术后。蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复。3分：患者在加强病房中靠机械通气支持。蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补。但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。总分值≥3分：患者存在营养风险，需要制定营养支持计划。总分值＜3分：每周复查营养风险筛查。106.胃残留量测定胃残留量测定方案GRV250ml,按喂养方案开始输注6hGRV500ml按喂养方案继续6hGRV500mlat8hris≤500ml接下来每24h评估一次GRV胃复安10mgqid，继续喂养，第二天早晨评估GRV每天早晨评估，GRV250ml第三次评估，GRV250ml否保持当前喂养速度，直到24h后GRV的再次评估开始肠外营养是否是胃复安10mgqid，减速喂养，第二天早晨评估GRV6hGRV≥500mlat8hris≤500ml是否117.肠内营养耐受性分级肠内营养耐受性分级和管理指标严重度定义处理呕吐（发生）1次/12小时检查鼻胃管是否在位减少输注速度的50%建议应用药物治疗腹胀/腹内压轻度or/IAP12-15mmHg既往史和体格检查保持EN输注速度6小时复评中度or/IAP16-25mmHg既往史和体格检查减少输注速度的50%腹部平片，排除肠梗阻6小时复评，持续腹胀≥24小时，改为12小时评估，根据病情使用胃动力药重度or/IAP25mmHg既往史和体格检查停止EN输注，腹部平片，评估肠梗阻考虑实验室检验和腹部CT扫描腹泻Ⅰ度大便次数4次/D，量500ml，轻微湿软保持或增加输注速度Ⅱ度大便次数4-6次/D，量500-1000ml，大便较湿且不成形保持输注速度，6小时复查Ⅲ度大便次数≥7次/D，量1000ml，稀便或水样便减少输注速度的50%通过喂养管给予止泻药10mlq6h，评估原因，回顾药物治疗，记录抗生素，其他胃肠药物粪便常规，毒素化验持续≥48小时，更改配方或停用12Ⅳ度腹泻伴血流动力学改变，危机生命停止输注EN，药物治疗，24小时复查肠鸣音肠鸣音4次/分钟或5次/分钟肠鸣音亢进，10次/min肠鸣音消失，及1/3-5min停止输注EN，药物治疗，2小时复查胃残留（测量）仅经胃喂养或置胃管减压者1000mk/12小时及时转为在小肠内置管喂养使用红霉素或胃复安，12h评估误吸呼吸道吸出胃内容物为营养液成分停止EN，纤维支气管镜治疗138.吞咽评估洼田饮水试验分级让患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间及呛咳情况：1级能够顺利的1次咽下2级分2次以上，能够不呛的咽下3级能1次咽下，但有呛咳4级分2次以上咽下，也有呛咳5级全量咽下困难，频繁呛咳评级评价者：评价时间：149.肠内营养护理考核标准肠内营养护理考核标准题目作业标准分值输注前的准备◆护士准备◇护士熟练掌握肠内营养的适应症、禁忌症、不良反应3◇护士熟练掌握肠内营养泵的适应症、使用方法3◇护士掌握病人的意识、病情、胃肠功能状态及营养状况指标，如：身高、体重、血常规、肝肾功能、血浆蛋白指标等3◇护士掌握病人肠内营养的制剂类型、日输注量、喂养管置入途径、深度、通畅性、上次喂养时间、胃内有无潴留物3◇病人喂养管通畅、位置正确、固定妥善◆物品准备：◇肠内营养液、营养泵及泵管；灌注器、温开水、一次性纸杯、肠内营养专用标识4输注时◆洗手，核对病人、医嘱2◆取半卧位（抬高床头30°～45°）3◆检查喂养管在位情况及深度、固定情况、通畅性及胃出血、胃潴留情况、有人工气道患者评估气道分泌物性质、量、气囊压4◆温开水30－50ml脉冲式冲洗管腔3◆连接电源，打开肠内营养输液泵电源开关2◆将配置好的肠内营养液连接肠内营养输液泵管，排尽泵管内空气，漏斗壶内液面至标记线，安装在肠内营养泵内2◆根据各营养泵的操作要求及病人情况，正确设置参数，再次核对4◆正确识别报警，及时排除故障4◆健康宣教◇病人了解肠内营养的目的、可能出现的并发症，取得配合2◇翻身时防止管道滑脱、移位2要求◆悬挂肠内营养警示标识牌，与静脉输液分开放置2◆使用肠内营养泵及专用泵管，每24小时更换泵管或喂食袋1次2◆密闭式肠内营养液（根据说明书）可悬挂输入24小时2◆开封后瓶装肠内营养液悬挂输注时间应少于8小时◆肠内营养液现配现用，24小时用完215◆配置完暂未使用的肠内营养液应放置于4℃冰箱内，输注前复温2◆喂养管给药前后用30～50ml温开水脉冲式冲管3◆预防堵管：连续饲食时，每隔4小时用30ml温开水脉冲式冲管1次，并用手指轻揉管壁3◆输注中密切观察◇观察生命体征2◇定期查看肝、肾功能及白蛋白的变化，观察病人的血糖、血脂的变化2◇预防误吸：输注时应将病人头部抬高30°-45°（量角器、明确标识角度），鼻饲后半小时内保持半卧位（误吸风险高）；每4小时测定胃内残留量，如超过200ml，应汇报医生，酌情处理。3◇预防便秘：摄入充足的水分；增加食物纤维，尤其是可溶性纤维；适当运动2◇预防腹泻：遵循浓度由低到高、容量从少到多、速度由慢到快的原则2停止输注◆告知病人输注已结束2◆按键停止肠内营养，分离肠内营养泵管与病人营养管，按“电源”键关机2◆用温开水30～50ml脉冲式冲管，检查固定情况2◆保持半卧位，至少半小时2◆清水擦拭鼻饲泵机身，如有污染用500mg/L有效氯擦拭机身，2◆放置固定地点备用210.工作总结表工作总结表填写项目要求：记录并汇总肠内营养实施情况以及心得体会。病床数营养泵数量病种16营养小组培训计划和安排肠内营养治疗（例数）肠内营养治疗途径（例数）鼻胃管鼻肠管双腔管PEGPEJ其他肠内营养治疗制剂（例数）整蛋白型短肽型疾病特异型（糖尿病型）疾病特异型（肝胆