二级医院护理质量考核标准(定版)

病区管理护理质量考核评分标准科室：检查日期：检查人员：得分：项目基本要求分值评分标准病区环境1、病区整洁，安静、有序、无异味，污物处理妥善。2、各工作区域物品放置有序，有效实施“五常法”。五常法即：常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律。3、工作次序井然，无聊天、玩手机、谈笑现象。4、多功能治疗车车体、台面、抽屉内部均要保持清洁、整齐，使用无酸碱的清水每天擦拭，再用干毛巾擦干即可。20分一项不符扣2分护士规范1、护理人员着装符合要求，挂牌上岗2、护理人员服务语言及操作流程规范。3、对患者一视同仁，态度和蔼，服务热情周到，解释耐心，杜绝冷、硬、顶、推的现象。4、对各级领导、参观人员、检查人员、来访者要礼貌热情，主动接待。5、对就诊患者问路要热情地给予指引，遇患者发生意外时，应主动帮助运送抢救。20分一项不符扣2分药物管理1、各类药物严格分开，定点放置，标签清楚。2、药柜清洁，药品无过期、变质。3、胰岛素管理有效，熟知有效期及保存方法。4、麻醉精神药品账目相符，严格按管理规定执行。5、麻醉精神药品使用手续完善，登记正确，项目齐全。6、特殊高危药品（如kcl）单独放置，安全管理。20分一项不符扣2分护理安全1、各种治疗严格执行三查八对，输血执行三查八对2、危重及三防病人（自杀、坠床、烫伤）有保护措施并安全有效。3、医疗废物分类放置，专人管理，有交接登记本4、护理人员熟知发生紧急意外事件及职业暴露的处理流程5、有不良事件上报制度及整改措施。20分一项不符扣2分护理管理1、各级人员熟悉岗位职责、护理常规、操作规程及护理制度2、有病人意见征求本及满意度调查记录3、每月有护理质量考评、质量分析和整改措施记录4、有护理教学计划及落实情况记录5、有护理人员培训计划及落实情况记录6、每月有业务学习情况记录7、每周有业务查房记录8、护士长手册填写及时、认真、字迹清楚20分一项不符扣2分注：总分为100分，合格分数为85分。基础护理质量考核评价标准科室：检查科室：检查人员：得分：项目标准分值基本要求评分标准床单位10分1、清洁2、整齐3、平整4、无污迹（尿迹、血迹）5、无碎屑一项不符扣2分六洁12分1、口腔清洁无臭味、残渣2、头发清洁不乱3、手足无污垢4、会阴清洁5、肛门清洁6、皮肤清洁无胶布痕迹、无血迹一项不符扣2分三短8分1、头发短2、胡须短3、指（趾）甲短一项不符扣2分七无16分1、无褥疮（高危病人有预防褥疮的措施，难免压疮有评估、报告记录）2、无烫伤（禁用热水袋等不安全的保暖方法）3、无坠床4、无跌倒5、无升压药、刺激性药物的血管外漏6、无非计划性拔管7、无其它护理并发症一项不符扣2分三卡齐14分1、输液卡签全名及执行时间，字迹清晰2、吸氧病人有吸氧卡，吸氧卡填写齐全、准确3、特殊治疗有治疗卡（如膀胱冲洗、伤口冲洗）一项不符扣1分五及时10分1、巡视病房及时2、观察病情及时（按时测量生命体征，护理记录准确及时，各种监护仪工作正常；病人保暖好，各种引流管固定好，无输液外漏、肿胀现象）3、发现病情变化向医生报告及时4、护士能及时处理或答复病人提出的问题5、抢救配合及时（准、快、稳）一项不符扣2分管道护理10分1、护士熟悉各种管道的护理常规及并发症预防2、保持各种管道位置正确通畅3、特殊管道有标识一项不符扣3分卧位10分舒适、符合治疗护理要求一项不符扣5分一满意10分病人、家属对基础护理满意一项不符扣2分注：总分为100分，合格分数为85分。特、一级护理质量考核评分标准科室：检查日期：检查人员：得分：项目标准分值基本要求评分标准病情观察5分1.一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符，24h有专人护理一项不符扣1分，查排班无专人负责扣5分15分2.护士对危重患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施一项不知道各扣2分，一项不全扣1分5分3.床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等一项不符各扣1分5分4.护理记录客观、及时、准确、完整。体现出严密观察生命体征及病情变化、发现问题及时处理一项不符各扣1分专科护理10分1．输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符2．患者能按时服用药物3．各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理准确及时4．各种治疗工作到位一项不符扣2分10分5．根据病情备齐急救药品、器材6．熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程、识别故障并能及时处理未备或不适用扣5分，不齐全扣3分不能识别故障或不掌握操作规程扣5分，出现警报回应不及时或处理不当各扣3分7分7.特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间8.管道护理做到：正确使用、妥善固定、管道通畅、清洁、按要求更换9.护士知晓管道护理的相关知识导管脱落不得分，其他一项不符合要求扣1分3分10．掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施一项不符扣2分基础护理落实20分查看患者1．床单位整洁、干燥2．衣裤整洁3．指（趾）甲短、清洁无污垢4．头发清洁、胡须短5．皮肤、口腔清洁无异味6．及时协助患者进食、服药一项不符合要求扣2分10分查看患者及记录7．患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求8．意识障碍的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（通过论证、备案者除外）一项不符扣2分，发生烫伤、压疮、坠床不得分10分查看患者及记录9．做好压疮预防护理，护理措施妥当10．对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录一项不符扣2分注：总分为100分，合格分数为85分，住院时间≥24小时。二级护理质量考核评分标准科室：检查日期：检查人员：得分：项目分值基本要求评分标准病情观察30分5分1．一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符一项不符扣1分15分2．护士对患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施一项不知道各扣2分，一项不全扣1分5分3．床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等一项不符各扣1分5分4．注意观察T、P、R、BP及病情变化、发现问题及时处理，护理记录客观、及时、准确、签全名一项不符各扣1分，专科护理30分15分1．输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符2．指导患者按时服用药物3．各种治疗按时、准确一项不符扣2分10分4．管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、观察引流液颜色、性质及量，记录正确，按要求更换导管脱落不得分。其他一项不符合要求扣1分5分5．掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施一项不符扣2分基础护理40分15分1．床单位整洁、干燥2．衣裤整洁3．协助患者定时理发、剪指（趾）甲、剃胡子4．患者头发、皮肤清洁，口腔清洁无异味5．帮助和指导患者在床上或室内适当活动一项不符合要求扣2分5分6．患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求7．根据患者的情况设有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（通过评估论证、备案者除外）一项不符合要求扣3分，发生烫伤、压疮不得分5分8．做好入院介绍：介绍病房环境、应急通道、各种设施的应用，住院患者须知和相关医院制度、主管医生、责任护士一项不符合要求扣1分10分9．提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者知晓未介绍一项扣1分，患者不知晓扣0．5分5分10．做好出院指导：与患者说明服药的方法、注意事项、出院后的休息、饮食、运动要求及专科康复注意事项、复查的时间、地点等一项不符合要求扣1分注：总分为100分，合格分数为85分。三级护理质量考核评分标准科室：检查日期：检查人员：得分：项目分值基本要求评分标准观察与治疗5分1．一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符一项不符扣1分10分2．注意观察病情、发现病情变化、及时报告医生并协助处理一项不符扣3分20分3．护士对患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施一项不符各扣2分，一项不全扣1分10分4．指导患者按时服药5．各种治疗按时、准确一项不符合要求扣2分专科护理15分1．输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符2．掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施一项不符合要求扣2分基础护理10分1．保持个人床单位清洁、整齐2．督促患者做好日常护理3．指导患者遵守院规，保证休息一项不符合要求扣3分10分4．做好入院介绍：介绍病房环境、应急通道、各种设施的应用，住院患者须知和相关医院制度、主管医生、责任护士一项不符合要求扣1分10分5.提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者知晓一项不符合要求扣1分10分6．做好出院指导：与患者说明服药的方法、注意事项、出院后的休息、饮食、运动要求及专科康复注意事项、复查的时间、地点，患者知晓等一项不符合要求扣1分注：总分为100分，合格分数为85分。护理文书书写质量考核评分标准科室：检查日期：检查人员：得分：项目分值基本要求评分标准书写总要求10分1.外观整洁、无破损2.字迹清楚可辨、无涂改3.使用医学术语4.按《护理文书书写内容及要求》用黑色笔书写5.楣栏及尾栏填写完整6.记录内容客观、真实、及时、准确，完整7.书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处1处不符合要求扣1分体温单20分1.入院日期、住院日数、手术（分娩）日数按要求填写、书写正确2.按要求填写400C以上及35℃以下的项目，表格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰3.高热采取降温措施后有体温变化的标志4.按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏5.药物过敏栏内填写符合要求1处不符合要求扣1分医嘱单10分1.及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、签时间、准确到分钟2.医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写1处不符合要求扣1分护理记录30分1.按规范书写日期、时间2.按时按要求完成记录3.病情、措施及效果栏书写能准确反映病情，体现整体护理观念和护理程序的运用及专科特点，有健康教育内容，护理措施全面，具体可行4.根据医嘱要求及时、详细记录出入量5.护理记录与医疗相关内容一致，患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与医嘱相符6.患者不在病房或外出回院有护理记录7.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）时有记录8.出院当天有出院记录1处不符合要求扣1分；记录频次未按要求，记录少1次扣5分；有措施无效果描述1次扣1分手术护理记录20分1.手术护理记录单即时记录，项目填写完整无缺2.填写器械敷料数字后无修改1处不符合要求扣1分3.无菌包灭菌指示卡粘贴于手术护理记录单粘贴处。植入体内医疗器具的标识粘贴在手术同意书背面4.清点时如发现器械、敷料的数量与术前不符，及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，请手术医师在手术护理记录单上签名5.记录术中出现的特殊情况及处理经过6.器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名1处不符合要求扣5分注：总分为100分，合格分数为90分。入院评估51．询问病人入院时护士是否进行评估2．各项是否完整3．记录准确1处不符合要求扣1分健康宣教51．做好出、入院的健康宣教2．住院期间健康宣教的落实1处不符合要求扣1分备注：1、每项扣分以扣完该项最高分值为准，不倒扣分。2、总分为100分，85分级以上为甲级，84.5-70分为乙级，69.5分以下为丙级；3、无手术护理记录的病历按90分为