第10章意外伤害保险

第十章意外伤害保险产品本章内容安排第一节意外伤害保险产品的概念及特点第二节意外伤害保险产品的主要形式第三节意外伤害保险产品的定价、经营管理及监管第四节意外伤害保险产品发展历史第一节意外伤害保险的概念及特点本节内容安排一、意外伤害保险的概念二、意外伤害保险的特点三、意外伤害保险与其他保险的比较四、人身意外伤害保险的分类意外伤害保险的定义是指投保人向保险人交纳保费后，如果被保险人在保险期限内遭受意外伤害并以此为直接原因或近因，在自遭受意外伤害之日起的一定时期内造成死亡、残疾、支出医疗费用或暂时丧失劳动能力，则保险人给付被保险人或其受益人保险金的人身保险。保险项目有：死亡给付和残疾给付。意外保险意外发生有伤亡的结果意外是伤亡的原因•被保险人必须有因客观事故造成人身伤亡的结果。有客观的意外事故发生，且事故原因是外来的、突发的、非疾病的•意外事故的发生和被保险人遭受人身伤亡的结果直接相关。意外伤害保险三层含义意外伤害的概念伤害：在意外伤害保险中，伤害必须是由外来致害物、侵害对象和侵害事实三个要素构成，缺一不可。致害物的种类：器械伤害、自然伤害、化学伤害、生物伤害、精神方面的伤害。侵害对象：被保险人的身体。侵害事实：致害物以一定的方式破坏性地接触、作用于被保险人身体的客观事实。侵害方式包括碰撞、跌倒等。意外伤害的概念意外：是就被保险人的主观状态而言的。事先无法预见。如飞机失事等。因疏忽没有预见到。停电时未切断电源修理线路，恢复供电时触电身亡。违背主观意愿。（1）预见到事故即将发生，但在技术上已不能采取措施避免。如海上航行突遇暴风雨，无法自救。（2）已预见到事故的发生，在技术上也可以避免，但由于法律或职责上的约束与规定而不能躲避，如警察与歹徒搏斗受伤等。意外伤害的概念意外伤害：包括意外和伤害两个必要条件。意外伤害险案例某人在行走时因心脏病突然发作跌倒死亡，生前他投保了意外伤害险10000元，单位为他投保了团体人身险（既保意外，也保疾病）3000元。问其受益人可获得多少保险金？意外伤害险案例分析：被保险人死亡的近因是心脏病发作，即疾病。意外伤害保险只保意外伤害不保疾病，所以其受益人不能获得意外伤害保险的10000元保险金，而只能获得团体人身险的3000元。保险公司在进行理赔时大多依据医院的相关证明或公安局的死亡鉴定。中暑死亡算不算意外事故？投保人身意外险保险公司是否应该赔偿？2009年5月27日，李军的母亲王兰在中国平安财产保险股份有限公司赣州中心支公司投保了“平安家庭综合保障计划（月缴型）”，李军为连带被保险人，有效期为1年。也就是说，如果李军死于意外伤害，这个家庭就能够得到5万元的保险金。2009年8月25日下午，李军因中暑死亡。中暑死亡算不算意外事故？投保人身意外险保险公司是否应该赔偿？李军的哥哥李华认为，高温引发李军中暑，中暑导致其死亡，存在“因果关系”，保险公司理应承担责任。可是，保险公司却称这不是意外事故，拒赔。于是李华将保险公司告上法庭。你认为法院应如何判决？中暑死亡算不算意外事故？投保人身意外险保险公司是否应该赔偿？2010年年7月20日，赣州市章贡区法院经审理认为：中暑不具有外来的、突发的、非疾病的特征要件，不符合意外伤害的定义，不属于意外伤害，不属于保险责任范围内事故。承办法官称，高温只是诱发疾病原因之一，直接原因是患者自身的身体机能，所以说中暑不是外来的，而是内在因素引起。众所周知，不是所有的人在高温下均会发生中暑或中暑死亡这一后果，中暑是一种疾病，与各患者身体机能、身体素质有关，高温会不同程度引起各人自身中枢功能障碍、汗腺功能等身体机能的不同程度的变化，导致不同程度的发病。猝死能否获得意外伤害保险赔偿？2007年10月1日，周女士丈夫突然死亡，经警方鉴定确认为猝死，保险公司仅按疾病死亡标准支付了保险金23787.73元，家属对此不服，并于同年11月下旬提起诉讼。周女士称，其丈夫属意外身故，保险公司应当按意外死亡标准支付双倍保险金，故要求保险公司追加赔偿23020元。同时，周女士向法院提供了其丈夫单位出具的相关证明，证明丈夫生前身体健康。猝死能否获得意外伤害保险赔偿？保险公司辩称，《法医学词典》对猝死的名词解释为“外表似乎健康的人因内在的病变而发生急速的、意外的死亡”，而双方的保险合同中有明确约定，“意外伤害”必须是外来的；猝死属于因疾病死亡，不属于“意外伤害”的范畴。猝死能否获得意外伤害保险赔偿？法院经审理认为，周女士丈夫与保险公司签订的保险合同合法有效，其丈夫并非合同约定的“遭受意外伤害”而死亡；家属要求保险公司支付意外事故保险金缺乏依据，故对周女士之诉不予支持。猝死或不明原因的死亡案——案情2003年10月10日，周艳芬向保险公司投保个人人身意外伤害保险，被保险人为其丈夫黎伟英。保险金额为10万元。2004年8月13日，黎伟英在骑自行车时摔倒后死亡。保险公司认为，死亡证明书表明，黎伟英的死亡原因为猝死，不属保险合同所约定的保险事故范围。拒绝给付保险金。猝死或不明原因的死亡案——庭审原告提供证据如下：（1)保险单及保险合同条款保险公司为认可此证据的真实性。但认为，被保险人黎伟英的死亡原因为猝死，不是因意外伤害所致。故保险公司不应当承担保险金的给付责任。猝死或不明原因的死亡案——庭审(2)死亡证明书三份。上述死亡证明书均由公安机关出具，记载了如下内容：2004年8月13日，黎伟英被发现死亡。经调查，黎伟英是骑自行车摔倒后死亡。其左颧部有一处2×3厘米皮挫伤，左膝部有一处2×2厘米皮挫伤。黎伟英死亡的原因，三份死亡证明书先后分别表述为“符合猝死死亡”、“符合摔伤后猝死”、“符合摔倒后死亡”。猝死或不明原因的死亡案——庭审此证据目的在于证明，被保险人黎伟英是在骑自行车过程中摔倒后死亡，符合保险公司给付保险金的条件。保险公司认可上述三份死亡证明书的客观真实性，认可其均由公安机关出具。但提请法院注意，上述三份死亡证明书对于被保险人死亡原因的表述前后不一。而且，三份死亡证明书都没有认定黎伟英是因意外伤害而死亡。猝死或不明原因的死亡案——庭审(3)出具黎伟英死亡证明书的公安机关委派工作人员出庭作证。其证言主要内容为：三份死亡证明书的内容相互印证，不存在矛盾。猝死或不明原因的死亡案——庭审黎伟英死亡问题的准确表述应当是，现场勘查表明，发生了黎伟英摔倒与死亡两个事实。摔倒在先，死亡在后。摔倒造成了黎伟英左颧部有一处2×3厘米皮挫伤、左膝部有一处2×2厘米皮挫伤的后果。通常情况下，上述伤情不会直接造成当事人死亡的后果。死亡证明书中将死亡原因确定为“猝死”，是由于摔倒后24小时内死亡。未进行尸检，故不能确定导致死亡的准确原因。保险公司没有向受理案件的法院提交其他证据。猝死或不明原因的死亡案——法院判决法院判决：驳回原告周艳芬的其他诉讼请求。案件受理费3510元，由原告周艳芬负担。理由:(1)依据保险合同条款，可以认定保险公司的保险责任为：对黎伟英因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的、使身体受到伤害的客观事件发生之日起180日内，以该伤害为直接原因而身故时，按照约定的保险金额给付身故保险金。在意外伤害虽有发生但该意外伤害事件非为黎伟英死亡之直接原因时，保险公司也不承担给付身故保险金的责任。猝死或不明原因的死亡案——法院判决（2）黎伟英在骑自行车的过程中摔倒，属于意外事件。因该意外事件的发生而给黎伟英造成的伤害(左颧部有一处2×3厘米皮挫伤，左膝部有一处2×2厘米皮挫伤)，属于意外伤害。但是，生活常识与生活经验使法院相信，上述皮挫伤本身不足以导致黎伟英死亡的后果发生。猝死或不明原因的死亡案——法院判决（3）周艳芬基于未同意对黎伟英尸体进行解剖以探求黎伟英死亡的确切原因，符合普通民众之正常伦理观念，本院予以充分尊重。是否进行遗体解剖以查明其确切死因，决定权在于亡故者的亲属，受理案件的法院不宜为追求查明案件的事实而强制干涉。但是，因此而造成黎伟英死亡原因不明确的实际情况以及进而导致的不利于诉讼的后果，应当由周艳芬承担。猝死或不明原因的死亡案——法院判决综上所述，在本案审理过程中，周艳芬作为保险金受益人和本案原告，未能提供充分证据使法院相信，黎伟英死亡是由于意外伤害所致并且属于本案所涉及保险合同所约定的保险公司保险责任范围。猝死或不明原因的死亡案——法院判决猝死能否获得意外伤害保险赔偿？2004年9月初，原告周女士的丈夫在生前购买了保险，基本保险金23020元。保险条款约定：被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害之日起180日内身故，保险公司支付两倍的基本保险金。意外伤害保险产品的特点保险期间较短，不具有储蓄性低保费高保障保险费率的厘定依照意外事故发生的概率确定，职业等销售方式和销售渠道多样主险或附加险新的销售渠道：电子商务意外伤害保险产品的特点责任期限的规定90、180、360天等定额给付与补偿方式相结合死亡保险金和残疾保险金——定额给付意外伤害医疗保险的保险金——补偿型的，适用于代位求偿权对人身意外伤害保险的再认识意外伤害保险人身伤害责任保险意外伤害保险与人寿保险的相同点1.保险金额的确定。定额保险2.投保人、被保险人及受益人的形式相同。意外伤害保险与人寿保险的不同点1.保险责任不同人寿保险承保的是人的生死、正常衰老、意外致亡。影响死亡的最主要风险是年龄。意外险是外来的、剧烈的、突然的事故对人造成的伤害，与年龄关系不大，不需要体检，高龄者也可投保意外险。意外伤害保险与人寿保险的不同点2.厘定费率的依据不同人寿保险依据生命表的生死概率；意外险则依据职业与生活环境不同划分。意外伤害保险与人寿保险的不同点3.经营方式不同人寿保险一般是长期性，采取均衡保费，为满足将来的死亡给付或期满给付的储蓄保费，连同利息构成责任准备金。意外险一般最长为一年。未到期责任准备金是按当年保费收入的一定比例计提。意外伤害保险与人寿保险的不同点4.交费方式不同人寿保险多为分期交付意外险一般为一次性交付意外伤害保险与人寿保险的不同点5.自杀免责规定不同人寿保险中的自杀免责期是2年，被保险人超过2年自杀，保险人负给付责任意外险中，被保险人自杀一般属于免责范围，同时保险责任终止。意外伤害保险与财产保险的比较相同点保险期限——短期保险费的交纳方式——趸缴费率厘定——经验费率（根据以往事故发生的概率）意外伤害保险与财产保险的比较相同点责任准备金的计提1年以下的业务，按当期自留保费收入的一定比例提取1年以上的业务，在年终按业务到期年份将历年累积的保费收入与赔款支出的差额提取准备金，无须累积意外伤害保险与财产保险的比较不同点保险标的不同保险金额的确定不同保险保障性质不同——补偿性、给付性保险合同主体不同财产保险：投保人和被保险人是同一主体意外险：可以不同表5-2意外险与财产保险、人寿保险的比较比较项目财产保险人身意外伤害保险人寿保险保险标的财产或利益生命和身体生命保险金额按保险标的的价值确定由投保人和保险人双方确定投保主体为同一主体可以分离为两个主体被保险人自然人或法人自然人受益人不需要指定可以指定表5-2意外险与财产保险、人寿保险的比较（续）比较项目财产保险人身意外伤害保险人寿保险给付原则补偿实际损失补偿实际损失或定额给付定额给付保险期限多为短期多为短期长期净保险费根据保险金额和损失率计算根据生命表、利率计算保险事故的后果必然发生损失不一定造成损失年末未到期责任准备金的提存按当年保险费收入的一定比例提存按生命表、利息率、被保险人年龄、已保期限等因素计算意外险与人身伤害责任保险的比较人身伤害责任保险属于责任保险承保被保险人由于疏忽或过失造成他人人身伤害引起的民事赔偿责任。人身伤害责任保险案例某市政公司于1999年5月向保险公司投保了公众责任保险，保险责任是其施工过程中的过失造成他人的人身伤害的赔偿责任，赔偿限额为每起事故10000元。同年10月2日，该公司一队工人在维修路边窑井时因