宫缩乏力性产后出血.

宫缩乏力性产后出血（postpartumhemorrhage,PPH）Tone70%Tissue20%Trauma10%Thrombin1%产后出血病因●很多高危因素与PPH有关，但也常发生在无预兆的妇女●必须常备抢救所需的设备、仪器、人力,以便随时处理紧急情况评估----决策----实施E-D-A决策行动评估PPH处理－复苏查找病因实验室检查静脉补液面罩吸氧监测BP、P、R监测氧饱和度导尿管探查子宫检查胎盘探查生殖道观察血凝块查看病史记录血常规生化检查凝血功能检查交叉配血检查PPH处理－ToneTissueTraumaThrombin按摩加压药物人工剥离胎盘刮宫术纠正子宫内翻撕裂缝合术确认破裂处肝素凝血因子抗纤溶肝素何时如何用？PPH处理－发生时间胎盘娩出后腹部体征子宫大而软轮廓不清出血性质急性大量或阵发性时多时少血块性质血色暗红、有凝块宫缩乏力性出血表现√宫缩乏力引起的产后出血为最常见的原因，约占70-90%√应首先想到√其他原因出血时也常伴随FIGO子宫乏力PPH行动规范H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.SH呼救A评估（生命体征、出血量）和复苏E寻找病因和进行医疗准备及血源M按摩子宫O注射缩宫素、前列腺素S转运至手术室，除外残留和裂伤，双合诊压迫TTamponade气球，子宫填纱A予以压迫缝合S盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉I介入干预，如子宫动脉栓塞S次全或全子宫切除H呼救：●有经验的助产士●产科医生/上级医生●麻醉医生/上级医生●血液科医生●辅助人员拿血送标本组织一个多人组成的训练有素的队伍A评价和复苏：监测实验室及生命指标：●血液常规检查●凝血功能检查●T，P，R，BP●ECG，氧饱和度●导尿管:尿量/hrProfArulkumanran提出●“Thegoldenfirsthour”——救治最佳时间●“aruleof30”——30的界尺或准则√SBp↓30mmHg√HR↑30bpm√R→30次/分√HCT↓30%√尿量＜30ml/h此时出血估计30%，已达中-重度shock出血量的估计●容积法：量杯、集血器●称重法：总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重)●面积法:双层单:16cmx17cm/10ml单层单:17cmx18cm/10ml四层纱布垫:10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml出血量的估计●休克指数：SI=0.5～1＜20%（500～750ml）SI=120～30%（1000～1500ml）SI=1.530～50%（1500～2500ml）SI=250～70%（2500～3500ml）●血色素：每下降1g约失血500ml●红细胞：下降100万血色素下降3g（1500ml）●HCT：下降3%约失血500ml试管法凝血时间估计纤维蛋白原含量凝血时间（分）纤维蛋白原含量（g/L）6-112.0-4.011-15＞1.516-301.0-1.5＞30＜1.0E医疗准备及血源：●配血、准备输血●深静脉穿刺：CVP（有条件时）●转上级医院或ICU？M按摩子宫：√一定要有效，一个人用力按压最多可坚持10-20分钟，需要多人轮换√持续按摩，按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止，有时可长达数小时√按摩时要配合应用宫缩剂。同样适用于剖宫产术中按摩子宫Bimanualcompressionoftheuterusandmassagewiththeabdominalhandusuallyeffectivelycontrolshemorrhagefromuterineatony.O宫缩剂：a.催产素：稀释后静脉给药3-5分钟起效，半衰期短（1-6分钟），维持时间30-60分钟√受体在宫体子宫下段宫颈，故主要对宫体起作用，作用温和√大剂量时可导致水中毒(抗利尿作用)，可使心脏冠状动脉收缩√Hendicks报道，快速静推5U,于35秒后血压下降，心率加速，10分钟后恢复，故不宜快速静推宫缩剂的应用b.米索前列醇：200～600ug,口含或直肠给药，10分钟起作用，持续2小时。过敏者禁用，高血压、活动性心肝肾病时慎用。副作用为恶心、呕吐、腹泻、头痛、发热或面色潮红c.卡孕栓：1mg、含服或塞肛、阴道，10分钟起作用，持续2～3小时术前禁用！d.卡贝缩宫素：单剂量静脉注射100ug(1ml),2分钟起效，持续12小时e.前列腺素F2α（15-甲基前列腺素F2α）欣母沛：0.25mg肌注或子宫肌注射。3分钟起效，30分钟达高峰，维持2小时，总量不超过2mg●催产素是机体自然产生的一种物质，作用更符合生理；但有受体饱和问题，建议24小时总量60U●催产素可作为一线预防用药，起效快，但持续时间短，必须跟随其他作用时间较持久、有效浓度维持时间较长之药●当出血量超过血容量40%以上时√凝血物质可因消耗而减少，即使宫缩好，凝血功能障碍也可致产后出血√子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降T宫腔水囊填塞宫腔水囊填塞（intrauterineballoontamponade)●方法：√注入250-500ml的生理盐水（37。C）膨胀宫腔，必要时也可注入500-1000ml，24-48小时后移去√为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布√在球囊填充期间需要预防性使用抗生素●适应症：√阴道分娩后宫缩乏力致产后出血用宫缩剂无效√并且在放射介入或者手术干预如B-Lynch缝合、髂内动脉结扎或者子宫切除术之前√剖宫产术中、术后或者既往有剖宫产者阴道分娩中出现产后出血也适用宫腔水囊填塞√评价：英国（经筛选后纳入46个研究）水囊填塞84.0%B-Lynch及其他保守缝合法91.7%髂内动脉结扎或子宫血供阻断84.6%动脉栓塞90.7%各种方法有效性比较差异无统计学意义（P=0.06）√目前尚无证据证明哪种保守性方法的效果最好，而要进行随机对照研究是困难的此为创伤性最小且最快速的方法，建议作为治疗严重产后出血保守性手术方法的第一步尝试宫腔纱条填塞√纱布：宽4-6cm，四层，长5米、10米。√用碘伏或灭滴灵浸透并拧干；√有序填塞，并压紧不留空隙√前置胎盘出血时从下往上填（将纱条送至宫颈外口，由另一人捏住宫颈，直至下段填完），其他情况从上往下填，填至切口位置打结√缝合子宫切口时要特别小心两侧连续、中间间断，避免缝到纱条致取出困难√纱条放置24-48小时取出，注意预防感染宫腔填纱√剖宫产术中宫腔纱条填塞√阴道分娩后宫腔水囊填塞MB－Lynch缝合手术步骤●2号肠线，70mm大圆针，在子宫切口距右侧3cm的右下缘3cm进针●穿过宫腔至切口上缘3cm，距侧方4cm处出针●肠线拉至宫底，在宫角内侧3-4cm处绕至后方，与前壁相对部位进针至宫腔●再水平进针至左侧后壁距边缘3cm、距切口3cm处出针●将肠线绕宫角内3-4cm处拉向子宫前方，再在右侧对应的子宫切口左侧的上下缘进出针●拉紧二线头，在子宫切口下缘结扎，并缝合关闭子宫切口●助手始终双手压迫子宫正面观背面观正面观改良B-Lynch缝合法低位B-Lynch缝合术上海第一妇婴保健院改良B-Lynch术式将切口下缘缝合点的位置下移1－2cm，用于前置胎盘者，取得了满意的疗效试用两手加压估计B-Lynch缝合将子宫前屈潜在的成功机会●适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例●其他方法无效时尽早应用，一旦出血时间长、并发DIC、休克后成功几率降低●前置胎盘引起的产后出血，实施前应在前后壁作8字缝合，必要时行胎盘侧单侧子宫动脉结扎其他保守的缝合法Hayman对B-Lynch缝合的简式改良其他保守的缝合法Cho氏四边形缝合法(补丁缝合法)以上方法的共同缺陷●前后壁对缝的方法可能导致局部缺血，干预子宫复旧的生理过程及导致宫腔内形成积血池，增加了宫腔粘连和引流不畅及感染的潜在威胁●这些衍生术式方法都相对较新，其安全性、有效性和对生育的影响方面的资料尚还有限，需要有更多的实践来证实其可靠性S盆腔血流阻断●包括：子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉结扎●采用逐步血管阻断法：单侧子宫动脉上行支结扎→双侧子宫动脉上行支结扎→低位子宫血管结扎→单侧卵巢血管结扎→双侧卵巢血管结扎●成功率为100%，未发现严重不良反应子宫动脉结扎术●子宫动脉上行支结扎●用可吸收缝线，直接从前壁缝到后壁，将2-3cm子宫肌结扎在内非常重要；若已行剖宫产，则应下推膀胱，在切口下2-3cm进行结扎●若上述操作效果不佳，可以缝第二针，选择在第一针下3-5cm处，这次结扎包括了大部分供给子宫下段的子宫动脉支子宫动脉结扎术髂内动脉结扎●19世纪开始用于处理盆腔肿瘤的出血，而最近更多的是应用于产科出血●20世纪60年代Burchell的试验证实：髂内动脉结扎止血的原理是将盆腔动脉血循环转变为类似静脉的系统，因此可使血液凝结●报道的有效率为42%-100%。由于样本量少，故很难得有效性●髂内动脉结扎需要许多手术技巧，若髂内静脉受损，则病情会恶化髂内动脉结扎●首先需确认髂总动脉的分叉处，输尿管由此穿过●与输尿管平行，纵行切开后腹膜5-8cm，然后在距髂内外分叉2.5cm处，用直角钳轻轻从髂内动脉后侧穿过，钳夹两根10号丝线，间隔1.5-2.0cm分别结扎，不剪断血管髂内动脉结扎术Ligationofbothinternaliliacarteries.Afterthecoveringsheathhasbeenopenedandthearteryhasbeencarefullyfreedfromtheimmediatelyadjacentveins,aligatureiscarriedbeneaththearterywitharightangleclampandfirmlytied.I子宫/髂内动脉栓塞术1979年第一次应用于产后出血●优点:√保留再生育功能及子宫的内分泌功能√减少产妇由输血所造成的经济负担及不良影响√具有微创、迅速、安全、高效和并发症少●缺点:√手术需耗时1-2小时，并需要特殊的仪器设备和技术，并非所有医疗中心都能施行子宫/髂内动脉栓塞术●适应证：√保守治疗无效的各种难治性的产后出血√产后出血1000ml，经积极的保守治疗仍有出血倾向者√晚期产后出血一次达500ml，积极保守治疗仍有出血倾向者●禁忌证：√合并有其他脏器出血的患者√生命体征极不稳定，不宜搬动病人子宫/髂内动脉栓塞术●方法：√经股动脉穿刺插管√由于治疗原则是尽快止血，在紧急情况下以栓塞双侧髂内动脉前干为好，在患者情况允许的情况下，可超选择栓塞双侧子宫动脉√动脉插管到位后需推注抗生素预防感染S子宫切除术●文献报道，发生率为3-13/10,000，与阴道分娩相比，剖宫产的发生率明显增高●仍是不可缺少的挽救生命的治疗措施之一●保守治疗无效的危急情况下，果断行子宫切除术根据所在医院条件、抓住抢救时机如休克,DIC(术前查凝血功能)结合血源、出血2000-3000ml左右子宫切除术●提倡次全子宫切除以缩短手术时间，减少出血量。前置胎盘时应行全子宫切除术●操作注意事项：√由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结√为避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应紧贴子宫，连续地少量钳夹组织子宫切除术子宫次全切子宫全切腹腔填塞法争取时间使血液动力学稳定使凝血功能正常控制出血●不同手术临床医师的接受程度和使用频率存在着明显的地区差异●对于一个已知的病例，几种治疗方案均有效，但具体采取哪种方案主要取决于术者对这种手术的熟练程度及医院的条件宫缩乏力的治疗——总结●治疗方法选择原则：先简单、后复杂；先无创，后有创；尽量保留生育能力√宫缩剂+按摩子宫→宫腔填塞或B-Lynch缝合→子宫动脉结扎→子宫动脉栓塞→子宫切除●一旦保守治疗方法失败，果断手术，及时切除子宫√循证医学的证据显示：主动的子宫切除和被动的子宫切除有着很大的区别产后出血输血的适应症输血指标1.输注红细胞：Hb70g/L；HCT25%；HCT下降10%2.输注新鲜冰冻血浆：P