异位妊娠的诊断与

异位妊娠的诊断与治疗异位妊娠定义受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠（ectopicpregnancy），习称宫外孕（extrauterinepregnancy）异位妊娠依受精卵在子宫体腔外种植部位不同而分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率约1%，是孕产妇主要死亡原因之一。以输卵管妊娠最常见。输卵管妊娠输卵管妊娠（tubalpregnancy）占异位妊娠95%左右，其中壶腹部妊娠最多见，约占78%，其次为峡部、伞部，间质部妊娠较少见。输卵管妊娠病因输卵管炎症是异位妊娠的主要病因。可分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎。输卵管黏膜炎轻者可使黏膜皱褶粘连，管腔狭窄，蠕动减弱，影响受精卵运行。淋病奈瑟菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及黏膜，而流产和分娩后感染往往引起输卵管周围炎。结节性输卵管峡部炎是一种特殊类型的输卵管炎，多由结核杆菌感染生殖道引起，该病变的输卵管黏膜上皮呈憩室样向肌壁内伸展，肌壁发生结节性增生，使输卵管近端肌层肥厚，影响其蠕动功能，导致受精卵运行受阻，容易发生输卵管妊娠。输卵管手术史输卵管绝育史及手术史者，输卵管妊娠的发生率为10%~20%。尤其是腹腔镜下电凝输卵管及硅胶换套术绝育，可因输卵管瘘或再通而导致输卵管妊娠。曾因不孕接受输卵管粘连分离术、输卵管成形术（输卵管吻合术或输卵管造口术）者，再妊娠时输卵管妊娠的可能性亦增加。输卵管发育不良或功能异常输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏、双输卵管、输卵管憩室或有输卵管副伞等，均可造成输卵管妊娠。输卵管功能（包括蠕动、纤毛活动以及上皮细胞分泌）受雌、孕激素调节。若调节失败，可影响受精卵正常运行。此外，精神因素可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵运送。辅助生殖技术近年由于辅助生育技术的应用，使输卵管妊娠发生率增加，既往少见的异位妊娠，如卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠的发生率增加。1998年美国报道因助孕技术应用所致输卵管妊娠的发生率为2.8%。避孕失败宫内节育器避孕失败，发生异位妊娠的机会较大。其他子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。输卵管子宫内膜异位可增加受精卵着床于输卵管的可能性。临床表现输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。症状典型症状为停经后腹痛与阴道流血。停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6~8周停经史。有20%~30%患者无明显停经史，将异位妊娠时出现的不规则阴道流血误认为月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。腹痛：是输卵管妊娠患者的主要症状。在输卵管妊娠发生流产或破裂之前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管妊娠流产破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹时，可出现肛门堕胀感。随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹部扩散，血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。阴道流血：胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，系子宫蜕膜剥离所致。阴道流血一般常在病灶去除后方能停止。晕厥与休克：由于腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越多越快，症状出现越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。腹部包块：输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较久者，由于血液凝固并与周围组织或器官（如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等）发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，腹部可扪及。体征（１）一般情况：腹腔内出血较多时，患者呈贫血貌。可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。通常体温正常，休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过３８℃。（２）腹部检查：下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微。出血较多时，叩诊有移动性浊音。有些患者下腹可触及包块，若反复出血并积聚，包块可不断增大变硬。（３）盆腔检查：阴道内常有来自宫腔的少许血液。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，仔细检查可触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，有触痛。宫颈举痛，内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及肿块，其大小、形状、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显。病变持续较久时，肿块机化变硬，边界亦渐清楚。输卵管间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致的症象与子宫破裂极相似。诊断输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，需要用辅助检查方能确诊。输卵管妊娠流产或破裂后，诊断多无困难。如有困难应严密观察病情变化，若阴道流血淋漓不断，腹痛加剧，盆腔包块增大以及血红蛋白呈下降趋势等，有助于确诊。必要时可采用下列检查方法协助诊断。1.尿β-hCG测定。2.血β-hCG测定血β-hCG测定是早期诊断异位妊娠的重要方法。异位妊娠时，患者体内hCG水平较宫内妊娠低，需采用灵敏度高的放射免疫法测定血β-hCG并行定量测定，对保守治疗的效果评价具有重要意义。3.超声诊断Ｂ型超声显像有助于诊断异位妊娠。异位妊娠的声像特点：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠。由于子宫内有时可见到假妊娠囊，若未见宫内妊娠囊（蜕膜管型与血液形成），有时被误诊为宫内妊娠。诊断早期异位妊娠，若能将血β-hCG测定为Ｂ型超声相配合，对确诊帮助很大。当血β-hCG≥１８kＵ／Ｌ时，阴道Ｂ型超声便可看到妊娠囊，若未见宫内妊娠囊，则应高度怀疑异位妊娠。4.阴道后穹隆穿刺是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。腹腔内出血最易积聚于直肠子宫陷凹，即使血量不多，也能经阴道后穹隆穿刺抽出血液。抽出暗红色不凝血液，说明有血腹征存在。陈旧性宫外孕时，可抽出小块或不凝固的陈旧血液。若穿刺针头误入静脉，则血液较红，将标本放置１０分钟左右即可凝结。无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因而阴道后穹隆穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。5.腹腔镜检查目前腹腔镜检查视为异位妊娠诊断的金标准，而且可以在确诊的情况下起到治疗作用。适用于原因不明的急腹症鉴别及输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期有大量腹腔内出血或伴有休克者，禁做腹腔镜检查。早期异位妊娠者，腹腔镜下可见一侧输卵管肿大，表面紫蓝色，腹腔内无血液或有少量血液。6.子宫内膜病理检查目前很少依靠诊断性刮宫协助诊断，诊刮仅适用于阴道流血较多的患者，目的在于排除同时合并宫内妊娠流产。将宫腔排出物或刮出物做病理检查，切片中见到绒毛，可诊断为宫内妊娠批；仅见蜕膜未见绒毛，有助于诊断异位妊娠。鉴别诊断输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别。治疗异位妊娠的治疗包括期待疗法、药物疗法和手术治疗。１.期待疗法少数输卵管妊娠可能发生自然流产或被吸收，症状较轻而无需手术或药物治疗。期待疗法适用于：①疼痛轻微，出血少；②随诊可靠；③无输卵管妊娠破裂证据；④血β-hCG＜1000U/L且继续下降；⑤输卵管妊娠包块直径＜3cm或未探及；⑥无腹腔内出血。在期待过程中应注意生命体征、腹痛变化，并进行B型超声和血β-hCG检测。若在观察中发现患者血β-hCG水平下降不明显或又升高者，或患者出现内出血征象，均应及时改行药物治疗或手术治疗。2.药物治疗（1）化学药物治疗：主要适用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者。符合下列条件可采用此法：①无药物治疗的禁忌证；②输卵管妊娠未发生破裂或流产；③输卵管妊娠包块直径＜4cm；④血＜2000U/L；⑤无明显内出血。化疗一般采用全身用药，亦可采用局部用药。全身用药常用甲氨碟呤（MTX），治疗机制是抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。治疗方案很多，常用剂量为0.4mg/（kg·d），肌注，5日为一疗程，若单次剂量肌注常用1mg/kg或50mg/m2计算，在治疗第4日和第7日测血清β-hCG，若治疗后4~7日血β-hCG下降＜15%，应重复剂量治疗，然后每周重复测血清β-hCG，直至血β-hCG降至5U/L，一般需3~4周。应用化学药物治疗，未必每例均获成功，故应在MTX治疗期间，应用B型超声和β-hCG进行严密监护，并注意患者的病情变化及药物毒副反应。若用药后14日血β-hCG下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止者为显效。若病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状，则应立即进行手术治疗。局部用药可采用在B型超声引导下穿刺或在腹腔镜下将甲氨蝶呤直接注入输卵管的妊娠囊内。2）中药治疗：祖国医学认为本病属血淤少腹，不通则痛的实证。以活血化淤、消症为治则，但应严格掌握指征。手术治疗分为保守手术和根治手术，保守手术以保留患侧输卵管，根治手术为切除患侧输卵管。（1）保守手术：适用于有生命要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式。输卵管妊娠行保守手术后，残余滋养细胞有可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛等，称为持续性异位妊娠（persistentectopicpregnancy）。术后应密切检测血β-hCG水平，若术后血β-hCG升高、术后３日血β-hCG下降＜２０％，或术后２周血β-hCG下降＜１０％，均可诊断为持续性异位妊娠，及时给予甲氨蝶呤治疗常获治愈，很少需要再手术。（２）根治手术：适用于无生育要求的输卵管妊娠内出血并发休克的急症患者。应在积极纠正休克的同时，迅速打开腹腔，提出病变输卵管，用卵圆钳钳夹出血部位，暂时控制出血，并加快输血、输液，待血压上升后继续手术切除输卵管，并酌情处理对侧输卵管。输卵管间质部妊娠，应争取在破裂前手术，以避免可能威胁生命的大量出血。手术应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。（３）腹腔镜手术：是近年治疗异位妊娠的主要方法。腹腔镜下切开输卵管吸出胚胎后注入ＭＴＸ或行输卵管切除术。其他部位妊娠卵巢妊娠卵巢妊娠（ovarianpregnancy）是指受精卵在卵巢着床和发育，发病率为１：７０００～１：５００００。卵巢妊娠的诊断标准为：①双侧输卵管正常；②胚泡位于卵巢组织内；③卵巢及胚泡以卵巢固有韧带与子宫相连；④胚泡壁上有卵巢组织。卵巢妊娠的临床表现与输卵管妊娠极为相似，主要症状为停经、腹痛及阴道流血。破裂后可引起腹腔内大量出血，甚至休克。因此，因此术前往往诊断为输卵管妊娠或误诊为黄体破裂，术中经仔细探查方能明确诊断，因此切除组织常规送病检。治疗方法为手术治疗，手术应根据病灶范围作卵巢部分切除、卵巢楔形切除、卵巢切除术或患侧附件切除术，手术亦可在腹腔镜下进行。腹腔妊娠腹腔妊娠（ovarianpregnancy）指妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，发病率约为１：１５０００，母体死亡率约为５％，胎儿存活率仅为１％。腹腔妊娠胎盘附着异常，血液供应不足，胎儿不易存活至足月。腹腔妊娠确诊后，应剖腹取出胎儿，胎盘的处理要特别谨慎，任意剥离将引起大量出血。胎盘的处理应根据其附着部位、胎儿存活及死亡时间决定。胎盘附着于子宫、输卵管或阔韧带者，可将胎盘连同附着器官一并切除。胎盘附着于腹膜或肠系膜等处，胎儿存活或死亡不久（不足4周），则不能触动胎盘，在紧靠胎盘处结扎脐带，将胎盘留在腹腔内，约需半年逐渐吸收，若未吸收而发生感染者，应再度剖腹酌情切除或引流；若胎儿死亡已久，则可试行剥离胎盘，有困难时仍宜将胎盘留于腹腔内，一般不做胎盘切除。将胎盘留于腹腔内者，应定期通过B型超声及血β-hCG值了解胎盘退化吸收程度。宫颈妊娠受精卵着床和发育在宫颈管内者称为宫颈妊娠（cervicalpregnancy），极罕见。发病率约为1：18000，主要症状为无痛性阴道流血或血性分泌物