张博士《红宝书》儿科学第十单元消化系统疾病(二)

版权归协和张博士所有，请购买正版！第十单元消化系统疾病（二）E69D(一)急性腹泻的治疗1．饮食疗法腹泻时进食和吸收减少，而营养需要量增加(肠粘膜损伤的恢复，发热时代谢旺盛，侵袭性肠炎丢失蛋白等)，如限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良，并发酸中毒，以致病情迁延不愈影响生长发育。应强调继续饮食，满足生理需要，补充疾病消耗，以缩短腹泻后的康复时间，但应根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整。有严重呕吐者可暂时禁食4～6小时(不禁水)，待好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠。以母乳喂养的婴儿继续哺乳，暂停辅食：人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其他代乳品，由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食。病毒性肠炎可暂停乳类喂养，改为豆制代乳品，或发酵奶，或去乳糖奶粉以减轻腹泻，缩短病程：腹泻停止后继续给予营养丰富的饮食，并每日加餐一次，共2周。2．纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡脱水往往是急性腹泻死亡的主要原因，合理的液体疗法是降低病死率的主要关键。(1)口服补液：世界卫生组织推荐的口服液(WHOORS)可用于腹泻时预防脱水及轻、中度脱水而无明显周围循环障碍者。口服补液盐电解质的渗透压为220mmol/L(2／3张)，总渗透压为310。轻度脱水口服液量约50～80ml／kg，中度脱水约80～100ml／kg，于8～12小时内将累积损失量补足；脱水纠正后，将余量用等量水稀释按病情需要随意口服。新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症的患儿不宜采用口服补液。5.患儿，男，l岁。一天来腹泻10余次，为黄稀水便。查体：精神稍萎靡，皮肤弹性佳。医生推荐使角WHO规定的口服补液盐，其张力为A1／2张B1／3张C2／3张D1／4张E答案：C10.小儿腹泻时口服补液盐(ORS液)A1／4B1／3C2／5D1／2E2／3答案：E(2)静脉输液：适用于中度以上脱水或吐泻严重的患儿。版权归协和张博士所有，请购买正版！1)第一天补液：①总量：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量，一般轻度脱水约为90～120ml／kg、中度脱水约为120～150ml／kg、重度脱水约为150～180mL／kg，对少数营养不良，心、肺、肾功能不全者等病儿尚应根据具体病情分别作较详细的计算；②溶液种类：溶液中电解质溶液与非电解质溶液的比例应根据脱水性质(等渗、低渗、高渗)分别选用，一般等渗性脱水用1／2张(2∶3∶1液)含钠液、低渗性脱水用2／3(4∶3∶2液)张含钠液、高渗性脱水用1／3含钠液。若临床判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理。③输液速度：主要取决于脱水程度和继续损失的量和速度，对重度脱水有明显周围循环障碍者应先快速扩容；20ml／kg等渗含钠液，30—60分钟内快速输入。累积损失量(扣除扩容液量)一般在8～12小时内补完，约每小时8～10ml／kg；脱水纠正后，补充生理和异常的损失量时速度宜减慢，于l2～16小时内补完，约每小时5ml／kg；若吐泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液；小儿脱水静脉补液是历年考试的重点。22.小儿重度脱水有明显周围循环障碍，扩容液输注时间为（2001A.10~20B.30~60C.70~90D.100~120E.130~150答案：B（2001）④纠正酸中毒：因输入的混合溶液中已含有一部分碱性溶液，输液后循环和肾功能改善，酸中毒可随即纠正；对重度酸中毒可根据临床症状结合血气测定结果，另加碱性液(如碳酸氢钠)纠正；⑤纠正低钾、低钙、低镁：见尿后应及时补钾，按每日3．4mmol／kg(相当于氯化钾200～300mg／kg)，缺钾症状明显者可增至4～6mmol／kg(相当于氯化钾300～450mg／kg)。轻度脱水可分次口服；中、重度脱水可予静滴。小儿腹泻补钾是历年考试的重点：氯化钾静滴浓度不得超过0．3％(40mmol／L)。补钾一般持续4～6天，严重缺钾者应适当延长；出现低钙症状时可用10％葡萄糖酸钙加葡萄糖稀释后静注；低镁者用25％硫酸镁按每次0．1ml／kg深部肌肉注射，每6小时一次，每日3～4次，症状缓解后停用。9.A0.1B0.3％C0.6D0.9E1.2答案：B注：小儿脱水静脉补液是历年考试的重点。见下题：版权归协和张博士所有，请购买正版！【助理】24．男，8个月。因腹泻2天入院，体检：精神可，哭有泪，皮肤弹性稍差，口稍干，眼窝稍凹，尿量减少不明显，为纠正该患婴脱水，首日需补总液量是（2006）A．80ml／kgB．120ml／kgC．160ml／kgD．200ml/kgE．240ml／kg题干解析：这是一个轻度脱水的患儿：精神稍差，略有烦躁不安；体检时见皮肤稍干燥，弹性尚可，眼窝和前囟稍凹陷；哭时有泪，口唇粘膜略干，尿量稍减少。第一天补液总量：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量，一般轻度脱水约为90～120ml／kg、为纠正该患婴脱水，首日需补总液量是120ml／kg。看下面这道综合性的试题：涉及病原体的诊断、脱水的程度、静脉补液等系列内容。(40～42题共用题干)（20056个月婴儿，呕吐，腹泻3天，大便10余次／日，呈蛋花汤样，有腥臭味，尿量极少，皮肤弹性差，前囟、眼窝明显凹陷，四肢厥冷。大便镜检白细胞偶见。血清钠135mmol／L。40ABCD．E答案：D（2005前面也提到过这同类的题：根据产毒性大肠杆菌肠炎的特点：起病较急,重者腹泻频繁,大便量多,呈蛋花汤样，有腥臭味,镜检白细胞偶见,可发生脱水,电解质紊乱,酸中毒。属自限性疾病，自然病程3～7天，亦可较长。病原学诊断最可能是产毒性大肠杆菌肠炎。空肠弯曲菌肠炎：潜伏期约2～11天。全年均可发病，多见于夏季，可散发或暴发流行。6个月～2岁婴幼儿发病率高，为人畜共患的疾病，以侵袭性感染为主。症状与细菌性痢疾相似。金黄色葡萄球菌肠炎：原发性者少见。它是细菌侵袭肠壁和产生肠毒素所致。主要症状为腹泻，轻症日泻数次，停药后即逐渐恢复：重症腹泻频繁，大便有腥臭味，呈黄或暗绿色，水样，粘液较多，少数为血便。可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛和不同程度的中毒症状如发热、恶心、呕吐、乏力、谵妄，甚至休克。大便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰阳性球菌，培养有金葡菌生长，凝固酶试验阳性。思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：41版权归协和张博士所有，请购买正版！ABC．DE答案：C2005）尿量极少，皮肤弹性差，前囟、眼窝明显凹陷，四肢厥冷是重度脱水的临床表现。血清钠135mmol／L，属正常范围，是等渗性。42A．2∶1等张含钠液20ml／kgB．2∶1等张含钠液100～120ml／kgC．1／2张含钠液100～200ml／kgD．2／3张含钠液50～100ml／kgE．1／2张含钠液50～100ml／kg答案：A（2005）题干解析：对重度脱水合并周围循环障碍者，以2：1等张液20ml/kg，于30～60分钟内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循环和肾脏功能。还有一道综合性的试题，涉及小儿脱水程度及脱水补液的试题：(6~8题共用题干)患儿，女，6个月。腹泻4天，每日10余次，稀水样，少许粘液，尿少，精神萎靡。查体：呼吸深长，皮肤花纹，弹性差。前囟、眼窝明显凹陷，肢冷。脉弱，心率160次／分，心音低钝6.A+酸中毒B+酸中毒+心力衰竭C+D+低钾血症E+高钾血症+答案：A题干解析：尿少，前囟、眼窝明显凹陷是脱水表现；皮肤花纹，肢冷，脉弱是外周循环衰竭表现，故为重度脱水。呼吸深长，精神萎靡，是酸中毒表现。正确答案分析：由以上分析，该小儿可能诊断为重度脱水+酸中毒。7度，其失水量约为体重的A1%～5％B6%～9％C10%～15％D16%～20％E20答案：C题干解析：(1)轻度脱水：表示有3～5％体重或相当于30～50ml／kg体液的减少；版权归协和张博士所有，请购买正版！(2)中度脱水：表示有5～10％的体重减少或相当于体液丢失50～lOOml／kg；(3)重度脱水：表示有10％以上的体重减少或相当于体液丢失100～120ml／kg。8.为了纠正循环衰竭和改善肾血流，扩容阶段用2∶1等张含钠液的正确方法是A20ml／kg，于30～60分钟内静脉推注B20ml／kg，速度为每小时8～10ml／kg，静脉滴注C20ml／kg，速度为每小时3～5ml／kg，静脉滴注D20ml／kg，8～12小时静滴完E20ml／kg答案：A（24~25题共用题干)（2001女，9个月，8kg。发热呕吐腹泻3天，大便蛋花汤样，无腥臭味，尿量明显少。精神萎靡，皮肤弹性差，眼凹陷，唇樱红，四肢凉，诊断为婴儿腹泻，血钠132mmol／L24.A.B.C.D.E.答案：D（2001题干解析：患儿精神萎靡，皮肤弹性差，眼凹陷，尿量明显少，四肢凉支持中度脱水，患儿发热、呕吐、腹泻病史,查体唇樱红,临床支持酸中毒，可做血气分析检查助诊。血钠132mmol/L在正常范围,支持等渗性脱水,由以上分析，该小儿可能诊断为中度脱水+酸中毒。25.A.2∶1B.2∶3∶1C.D.1.4％碳酸氢钠E.10答案：B（2001）题干解析：第一天补液溶液种类：溶液中电解质溶液与非电解质溶液的比例应根据脱水性质(等渗性、低渗性、高渗性)分别选用，一般等渗性脱水用1／2张(2∶3∶1)含钠液、低渗性脱水用2／3张(4∶3∶2液)含钠液、高渗性脱水用1／3含钠液。若临床判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理。由以上分析，中度等渗性脱水,故补液种类应选择2∶3∶1液。【助理】72003）A2：3：1溶液版权归协和张博士所有，请购买正版！B1.4％的碳酸氢钠C5％的碳酸氢钠D11.2％的乳酸钠E5％的生理盐水72A题干解析：见上题。【助理】52000）A1/5张B1/3张C1/2张D2/3张E答案：E【助理】18127mmol/L，此患儿补充累计损失量首选的液体是（2003）A2：3：1液B4：3：2液C2：1等张含钠液D1：1液E1/3张液217B解析：患儿血钠含量是127mmol/L低于血清钠130mmol／L，判断为低渗性脱水，；等渗性脱水时血清钠在130～150mmol／L；高渗性脱水时血清钠大于150mmol／L。低渗性脱水适用2／3（4∶3∶2溶液）张含钠液。【助理】192005）A1／3张B1／2张C2／3张DE2倍张力79C正确答案分析：由以上分析，中度低渗性脱水适用2／3（4∶3∶2溶液）张含钠液。由此可见：脱水补液的张力是考试的重中之重。2)第2天及以后的补液：经第l天补液后，脱水和电解质紊乱已基本纠正，主要是补充生理的和异常的继续损失量(防止发生新的累积损失)，继续补钾，供给热量。一般可改为口服补液。若腹泻仍频或口服液量不足，仍需静脉补液。补液量需根据吐泻和进食情况估算。版权归协和张博士所有，请购买正版！一般生理需要量按每日60～80ml／kg，用l／5张含钠液补充。异常继续损失量是丢失多少补充多少，用1／2～1／3张含钠液补充。将两部分加在一起于l2～24小时内均匀静滴。(13~15题共用题干)(2002)男婴，8个月。腹泻3天，大便10余次／日，蛋花汤样伴少量粘液，呕吐，4～5次／日。嗜睡，口干，尿量少。体检：精神萎靡，皮肤干燥、弹性较差，眼窝及前囟明显凹陷，哭时泪少。血钠132mmol／L4mmol／L13ABCDE答案：B(2002)题干解析：(1)轻度脱水：患儿精神稍差，略有烦躁不安；体检时见皮肤稍干燥，弹性尚可，眼窝和前囟稍凹陷；哭时有泪，口唇粘膜略干，尿量稍减少。(2)中度脱水：患儿精神萎靡或烦躁不安；皮肤苍白、干燥、弹性较差，眼窝和前囟明显凹陷，哭时泪少，口唇粘膜干燥；四肢稍凉，尿量明显减少。(3)重度脱水：患儿呈重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷；皮肤发灰或有花纹、弹性极差；眼窝和前囟深凹陷，眼闭不合，两眼凝视，哭时无泪；口唇粘膜极干燥。因血容量明显减少可出现休克症状，如心音低钝、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷、尿极少甚至无尿。低渗性脱水时血清钠低于130mmol／L；等渗性脱水时血清钠在130～150mm