当代麻醉学的发展趋势

当代麻醉学的发展趋势上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科于布为麻醉学向围术期医学的转变近年来，随着麻醉专业的迅猛发展，以及临床医学各科对麻醉需求的增加，麻醉科的工作内容已不再仅仅局限在手术室。在很多欧州国家，从院前急救、复苏，到术前麻醉门诊、术中麻醉、术后镇痛以至术后重症监护治疗，都已成为麻醉科的工作领域。由于围术期病人的生命过程的控制是由麻醉医生所掌握的，因此，国外的麻醉科近年来纷纷更改科名，从“麻醉与复苏科”“麻醉与重症监护治疗科（ICU）”“麻醉与疼痛治疗科”，一直到“围术期生理机能控制管理”（日本东京大学附属医院，1998年）和“围术期医学科”（美国南卡罗来大学医院，1995年），代表了这一趋势的最新发展。麻醉科更改科名决不仅仅是形式的东西，它还能为医院优化资源配置和利用，促进各手术室的更快发展，提高院内外危重病人的抢救成功率，以至保证整个医院医疗活动的正常进行，带来决定性的促进作用。举一个简单的例子，国内1500张床位的综合性大医院麻醉科的工作人员数量大约在40人左右，而在法国是200人左右。除了在手术室内担负麻醉工作外，他们还负责ICU、急诊ICU、PACU、疼痛门诊、内窥镜检查、心导管、放射介入治疗室、产房等需要为病人施行镇静，镇痛，以至门诊的各种场所中病人的安全保障与治疗。由此可见，麻醉学向围术期医学的转变，既是时代的需要，也是麻醉学发展到今天的必然。快速周转技术与“办公室麻醉”老龄化社会的一个特点是，由于患病人数的大量增加，使医疗费用的增加远远超过国民生产总值的增加，加之大多数国家在二次大战后建立的医疗保障体系都是以高福利政策为基础的，使得国家财政收入难以维持庞大的医疗费用开支。进入二十世纪90年代后，各国相继开始进行医疗制度改革。由于政府对医院的补贴大量减少，使得医院不得不大力削减医疗成本，提高效率，以增加收入。由此产生了快速周转技术（也称快通道麻醉）和“办公室麻醉”。所谓快速周转技术，主要是通过尽可能压缩术前住院天数、尽可能使用短效麻醉药、尽可能采用如内窥镜（胸腔镜、腹腔镜）和各种吻合器（胃肠吻合器、血管吻合器、皮肤缝合器）等新技术以缩短手术时间，尽可能避免手术并发症和术后感染以缩短术后住院天数等手段来达到提高床位周转率的目的。其根据是对住院病人医疗费用的支出情况所进行的研究。通常情况下，手术病人的医疗费用支出有两个高峰；一是术前检查费用，二是自手术日起三天内的费用。虽然前一个高峰为医院带来了利润，但等待检查结果所耗用的时间抵销了利润，也影响了床位的周转。因此，目前多将术前检查安排在门诊进行。病人在手术前一日入院或手术日晨入院，手术后一旦病情稳定即出院且由于使用吻合器和皮肤缝合器，一般不需拆线。通过快速周转技术，使冠状动脉旁路手术可在术后4天出院。从而极大地提高了床位的使用率和周转率，同时也使医院获得了最大利润。快速周转技术能得到以广泛开展，与麻醉学的贡献是分不开的。特别是短效、超短效麻醉药的问世、以及麻醉机、监护仪的进步，使快速周转技术成为可能。目前已在临床广泛使用的丙泊酚、雷米芬太尼等，均是起效快、作用时间仅十几分钟的药物，注入体内后可迅速产生麻醉作用。手术结束后几分钟内病人即完全清醒。如配以完善的术后镇痛，病人稍事休息后即可在家人的陪伴下回家休养。这种麻醉技术的出现，导致了门诊手术麻醉和“办公室麻醉”的大量增加。所谓“办公室麻醉”即泛指在各科医生的诊室内所施行的全身麻醉，包括：门诊外科手术的麻醉、人工流产麻醉、各种内窥镜（胃镜、肠镜、膀胱镜等）检查的麻醉，以及心导管检查、脑血管造影、以至拔牙术所施行的麻醉。目前“办公室麻醉”已占美国麻醉总例数的30％～50％。除了前已述及的短效、超短效麻醉药丙泊酚、雷米芬太尼的广泛使用外，喉罩等不需气管内插管，而又能确保病人呼吸道通畅的器具的发明，也是“办公室麻醉”能大规模开展的主要前提。此外，随着“办公室麻醉”的开展，一批原本并不被看好，但体积小巧、便于移动的低档麻醉机，现已成为热销货。一些没有此类产品的麻醉机生产厂家，也在积极研制此类产品，以适应市场的需求。低流量紧闭麻醉法（LFCCA）低流量紧闭麻醉法（LFCCA）最早用于乙醚麻醉时代，以后随着卤族麻醉药如氟烷、安氟醚、异氟醚的发明及精密挥发器的广泛使用，中高流量（2～6L/min新鲜气流）吸入麻醉逐渐成为麻醉的主流方法。虽然中高流量麻醉法有使用方便、便于调节麻醉深度、不易发生缺氧的优点，但也有浪费麻醉药，污染空气的缺点。特别是在国内，由于手术室普遍没有安装废气排污系统，因此麻醉药废气造成的污染问题就更为突出。低流量紧闭麻醉法，由于氧流量可低至仅维持代谢水平的250ml～300ml/min，因而麻醉废气排出极少，麻醉药消耗量也较常规中高流量麻醉法减少2/3。此法于70年代由美国Lowe等从理论上加以研究，建立了吸入麻醉药摄取和排出的理论基础，以及基于此而发展的一套麻醉程序。低流量麻醉法在80年代初达到了一个高潮，但由于当时气体监测技术发展的滞后，以及80年代世界经济的快速发展，低流量麻醉法仍未能取得其应有的地位。低流量麻醉法对麻醉机的要求较高，其气体泄漏量不得超过200ml/min，因而也限制了低流量麻醉法的推广。近年来，随着外部压力（医疗改革）的加大，环保意识的增强，对低流量紧闭麻醉的需求开始增加。此外，麻醉气体监测技术的普及，也为临床开展低流量紧闭麻醉提供了安全基础。与之相适应，不少麻醉机生产厂家也相继推出了适用于低流量麻醉的麻醉机，不仅泄漏气量低至50ml/min，而且成人与小儿可共用相同的麻醉机与回路，极大的方便了临床使用。低流量紧闭麻醉法还可采用以麻醉注射泵按计算的程序直接向回路内注射液体吸入麻醉药的方法来实施。虽然目前还没有得到官方认可的相应软件，但靶控输注静脉麻醉技术已经有成熟的软件，因此很有可能在不远的将来将注射泵及适用于吸入麻醉的软件变成现代麻醉机的主要组成部分。靶控输注麻醉（TCI）所谓靶控输注，就是将根据某种药物的药代动力学和药效动力学数据编制的给药程序（靶控预期要达到的靶器官如脑内的药物浓度）输入到微机控制的输注泵，在麻醉开始前，只要输入病人的性别、年龄和体重，然后启动注射泵，即可按预定的程序完成麻醉。靶控输注技术的发展有赖于计算机技术的成熟与改进，相关的应用软件的开发，以及短效、超短效麻醉药的发明与使用。目前临床应用最广、且得到FDA批准，并公认较为有效的是丙泊酚（异丙酚、德普利麻）麻醉所用的应用软件及注射泵和带识别卡的专用含药注射器。其它应用较广的还有麻醉镇痛药如芬太尼、苏芬太尼、阿芬太尼、雷米芬太尼的给药程序，以及肌肉松弛药的给药程序。由于靶组织的药物浓度，特别是与受体结合的药物分子数量很难精确测定，因此所谓的靶控输注量，大多是根据药物的药代动力学和药效动力学数据，依有关的数学模型所进行的计算机模拟结果。这些数据再经反复的临床拟合、修正，最后形成稳定的数学模型、给药公式、及按年龄、性别、体重不同分别对程序进行修正的校正系数。根据已发表的研究结果来看，TCI给药可避免临床传统方法常见的血药浓度及与之相关的麻醉深度的剧烈波动，但血压、心率的变化两种方法相差无几，这可能与临床麻醉更注重血压、心率平稳有关。因为传统上并无有效的方法来判断麻醉深度的变化、麻醉医生多凭经验，根据血压、心率的变化来改变给药速率。因此，虽然表面上看，临床麻醉医生所实施的麻醉更为“平稳”，但实际麻醉深度则TCI要好于传统方法。TCI施行麻醉的另一优点是用药量较人工控制方法减少，苏醒速度也略快于传统方法。如能结合麻醉监测技术的进展如脑双频指数和心率变异指数来进行反馈控制，则可能使麻醉更为安全、平稳。全凭静脉麻醉（TIVA）全凭静脉麻醉（TIVA）是指所有麻醉用药（包括镇静催眠药、麻醉镇痛药、肌肉松弛药）均经静脉给药的麻醉方法。是相对于吸入麻醉而言的。TIVA是TCI技术发展的基础。其相对于吸入麻醉而言的主要优点有：无污染、麻醉起效快、对肝、肾功能影响小，复苏后病人很少有恶心呕吐、躁动等副作用。甚至有人断言，TIVA和TCI终将取代吸入麻醉而成为国际麻醉的主流。但反对这一观点的人也不在少数，主要认为静脉给药的调节不如吸入麻醉方便，且药物一旦注入体内，便只有经肝脏代谢、肾脏排泄排出体外，不及吸入麻醉可直接以原形从肺内呼出。从目前临床实际情况来看，静脉吸入复合麻醉仍然是麻醉的主流。以静脉麻醉诱导、吸入麻醉维持、再以静脉麻醉来求得平稳的苏醒，即所谓“三明治”麻醉法，已被证明可以用最低的经济代价，换来最佳的麻醉效果。闭环反馈自动麻醉系统通过闭环反馈，实现临床麻醉的自动化，是麻醉医生多年来的梦想。早在50年代，即有人设想出理想麻醉医生的模样，他坐在电脑控制台前，通过屏幕观察病人的状态，通过各种手柄、按钮、开关来调节麻醉和病人的生理状况。随着电脑技术的普及，这一设想已距离现实不远。实际上，在60年代，即有人进行过反馈麻醉的实验。由于当时对麻醉的认识还不深入，反馈指标也仅限于血压、心率，因此效果不够理想。以后又有根据肌松监测结果进行自动反馈试验的报告。但由于对麻醉深度及其判断指标的研究的滞后，研究进展不大。到八十年代后期，有人从训练麻醉医生的角度出发，开始进行计算机软件的开发，并有很多软件，可逼真地模仿临床麻醉的各个方面，包括加深麻醉后血压下降、心率减慢、气管插管时因麻醉过浅而出现血压急剧升高、心率加快等。这种仿真系统再配上人体模型、麻醉机输注泵，已经为闭环反馈自动麻醉系统提供了良好的基础。直到监测镇静深度的指标－脑电双频指数（BIS）和监测交感神经过度反应的指标－心率变异指数（HRVI）的出现，才为闭环反馈自动麻醉系统的建立创造了条件。目前已可通过控制BIS60（防止术中知晓）、HRVI30～40（防止过度应激）、血压在正常范围（SP90～130/DP60～80mmHg）、心率在55～80次/min来实现自动反馈麻醉。从初步报告的结果来看，闭环自动反馈麻醉系统已可以实施临床麻醉。但为了保证病人安全和满足手术医生的特殊需要，仍需要人工在适当的时机对系统进行干预、即开环控制。