SARS防護手冊與傳染途徑分析

1SARS防護手冊與傳染途徑分析彭明輝清華大學教授民國九十二年五月卅一日2序言當絕大部份的人都不想要再閱讀任何與SARS有關的深入分析時（5/31），我終於編寫完這本SARS防護手冊與傳染途徑分析。比較清楚地說出醫院傳染模式和院外傳染模式的主要差異，較準確地估算飛沫傳染的距離，以及什麼時候該洗手（不是籠統而毫無重點地說勤洗手），也說出為什麼只要挑重點時刻戴口罩和洗手，而不需要整天戴口罩、整天洗手。寫一本自己覺得沒有人想要讀的東西，是一種非常奇怪而且尷尬的處境。不過，既已許過心願，就把它完成吧。也許還有少數人會想要知道這場浩劫實際上是怎麼發生的，也許以後有人會想要考掘這一段歷史知識。再者，假如會像國外流行病學專家預言地再有一場更致命的流行性疾病，這本書還是有機會在第一時刻提供一重要的參考。譬如說：第參章的「SARS口罩防護原理」已經指出口罩可以防護任何型態的空氣傳染與飛沫傳染，大家不需要把囤積的N95口罩丟掉，說不定以後還用得著。再譬如說：第貳章「飛沫可以傳多遠」的分析模式，可以協助大家盡快判斷出一些可能的傳染模式和防護重點。這本書也許紀念價值高過於實用價值。所以，我基本上是根據各章的發展過程編排章節次序。當然，除了第參章的「SARS口罩防護原理」是較早完成的（五月中旬），其他各章都是在在五月底完成的。會拖這麼晚，是因為我先搜尋、彙整、分析了大量的網路資料，再據以建立出一些指標性的重要案例分析（詳見「社區大學SARS資訊網」），最後才能在這些案例的基礎上，較嚴謹地進一步估測出各種傳染途徑的重要性，以及做出較精確的數量級判斷（譬如：飛沫傳染絕大部份發生在兩台尺以內的距離）。這需要時間（其實，前後也只不過花了五、六週的時間而已）。SARS來時一陣風，去時又一陣風。這到底是好事還是壞事？很難估測。人命代價少了，但是台灣人或許也將一如921的災難一樣，事件還沒有過已經急著要「恢復日常生活」。921大部分的災民在大家的遺忘中從這個社會的集體記憶裡消失掉，只剩下親人孤單的記憶和一輩子深刻的痛楚；醫院裡還有數百人在與SARS搏鬥，但大家已經在狂歡的心情裡準備迎接WHO的畢業典禮。台灣人的魯莽、粗暴、率直、天真、自私、沒耐性、爆發力強等等我喜歡與痛恨的特質，在SARS風暴裡更加纖毫畢露地一一展現在我眼前。在這場人人自危的危機裡，竟然整個社會沒有人能生產出人人自保所需要的知識；而擁有自保知識的人，竟然可以因為學術的嚴謹性或自私的念頭而吝於與人分享，這些讓我感慨萬千。而媒體和政治人物的無能、無聊、無可救藥，更毫無遮覽地呈現在我眼前。尤其後者，曾經讓我氣憤難忍。一場SARS風暴下來，我的心老成了數十歲。一切怨慲就隨它去吧。3台灣人應對SARS的社會調節模式，一直讓我不禁聯想起一個非洲大草原上的雨季景象：一片乾旱而充滿裂痕的土地上，瞬間烏雲幻生，半小時內原本烈日酷曬的土地上下起猛烈的暴雨，瞬間積水成河；卻又在一小時內，烏雲渙散，烈日當頭，不到一小時，地上積水全消，只剩幾個池塘。剛來的旅人，絕對想意識不到過去兩、三小時內劇烈的變化。一切來去匆匆，事後了無痕跡。921是這樣，SARS事件也將這樣。如同李丁讚常說的：台灣是一個沒有能力從社會災難中學習的社會。人們將依舊魯莽、粗暴、率直、天真、自私、沒耐性、爆發力旺盛，而且成天耽溺於虧人隱私的癖好。我不禁要自問：到底要怎麼跟這樣一群同胞相處？除了我心裡對這土地與人的一份情之外，我和這個社會還能有什麼樣的連結？最後，我在附錄裡放了兩個文件，附錄一是一篇刊載在聯合報的社論，想提醒大家：和平醫院風院時，有多少人不顧醫護人員的性命，只希望他們關在院內，不要帶給社會任何風險。附錄二是5/29的統計資料，讓以後的人記得：曾經有這麼多人受苦、死亡。心已老，說不出更多話了。目錄壹、SARS的病徵4貳、飛沫可以傳多遠5參、SARS口罩防護原理12肆、接觸傳染的資訊彙整與分析17伍、SARS傳染途徑總結23附錄一：醫院管理失當是疫情擴大的元凶32附錄二：0530統計資料344壹、SARS的病徵SARS的病徵似乎隨著時間而略有改變，而且診斷並不容易。因此，以下資料只是提供居家隔離者以及高燒病患參考，有疑似癥狀時必須要儘速就醫，由專業醫療人員診斷。下面的資料主要取自三個來源：Lancet期刊上面一篇香港根據1425個SARS病患所做的統計調查（簡稱Lancet），一份WHO在3/21所發佈的資料（間接取自台大莊寶玉護理長3/25的簡報資料），和疾病管制局4/30的資料（簡稱疾管局）。SARS病徵統計資料表LancetWHO疾管局流行感冒(Flu)感冒(Cold)發燒（38OC）94.0％100％持續兩天高燒少見感冒癥狀72.3％畏冷（寒顫）65.4％97%鬱悶不舒服64.3％100%胃口不佳54.6％肌肉僵硬或痛楚50.8％81%頸痛、肌肉痛關節痛、疲勞輕微或少見咳嗽（乾咳）50.8％39%乾咳咳嗽、少打噴嚏打噴嚏與鼻塞頭痛50.1％84%程度不明經常有輕微發燒前的寒顫43.7％55%暈眩30.7％61%呼吸急速30.6％唾液多27.8％夜間盜汗27.8％腹瀉27.0％鼻炎（流鼻水）24.6％23％喉嚨痛23.1％23%程度不明偶有明顯疼痛不明顯噁心22.2％嘔吐14.0％腹痛12.6％註：淘大花園案例中，腹瀉率達60％～70％，有時候發燒較不明顯（少於5％的病患）。5貳、飛沫可以傳多遠？──從全球飛機感染案例估測摘要（5/26）目前有關SARS的傳播問題，還有兩個急待釐清的疑點：（1）到底要和患者在「多長時間、多近距離」內才會被口鼻飛沫感染？（2）沒有明顯發燒癥狀的SARS病患就沒有傳染力嗎？由於三月23日以前飛機上的SARS感染事件都是發生在患者與被傳染者都毫無防備的情況下，所以這些案例最有機會清楚回答以上兩個問題。這一篇文章裡面我摘譯了兩份國外的報導，一份是WHO的統計，一篇是國外記者的深入追蹤報導。最後是我對這兩篇報導的綜合分析。一、根據WHO的公佈統計，全球共16位被證實的飛機上感染案例[1]根據世界醫療組織（WHO）在5月19日的大會上發佈的調查統計：在世界醫療組織所能追查到範圍內（documentedcases），到目前為止，全球所有飛機航班中，一共有過35個航次的班機上搭載有SARS的疑似病例或可能病例，最後在這35個航班中一共只有四個航班內的16位乘員被證實在飛機上感染SARS。雖然，由於查證困難，實際的數目或許比這還多出一倍。這些傳染案例都發生在3月23日之前，而全球機場開始檢測乘客健康狀況（量體溫）則是在3月27日。因此，這些受感染者都是在毫無防備的情況下（沒有健康狀況篩選，沒有任何人戴口罩）發生的。此外，在前述這16位中被感染者中，有2位是空服員，14位是與SARS患者緊鄰而座的。最嚴重的案例發生在三月16日從香港飛往北京的AirChinaCA112班機，機上至少有九位被感染，實際數字或許比這多兩倍。WHO的疾病告警網絡負責人MichaelRyan說：「絕大部份（vastmajority）的被傳染者都侷限在患者前面兩排和後面兩排的距離內，沒有任何證據顯示有人在廁所、走道和待機室被感染。」他並且說，所有的案例似乎都是發生在病人有形顯的癥狀時，譬如冒汗或者咳嗽。二、國外媒體對C112班機的深入追蹤報導[2]6但是，有兩位美國記者卻懷疑說：或許病徵輕微的人也可能有很強的傳染力。因此，他們用CA112班機做為研究、調察的關鍵案例。根據TheBostonGlobe和TribuneBusinessNews的記者的聯合深入追蹤報導，CA112班機執行任務是在三月15日，數天後一位被懷疑是整個感染事件單一源頭的72歲乘客死亡，另外21個乘客和機組人員病倒。不過AirChina拒絕透露旅客座位名單。這位72歲的老先生曾經在三月初到威爾斯親王醫院看他的兄弟，或他就是在那裡感染的。而且根據記者的追蹤調查，這位老先生很可能是一位超級傳染者，但是他在飛機上的時候卻沒有人記得起來說他有明顯的SARS癥狀。在這些病倒的人之中，有兩位空服員，其中一位28歲，剛剛在五月一日出院。在她記憶所及，當天總共有80到100位乘客。被疑為超級傳染者的72歲老先生是坐在經濟艙，而她自己是在頭等艙服務。在她記憶所及，他和這位老先生唯一的接觸是替他收餐盤，但是收完之後沒有洗手，或許是因此感染上的。另一位被感染的空服員也是28歲，她能想得起來的只有一位臉色蒼白的老先生來要水喝。她和另一位空服員都想不起旅客中有誰咳嗽或者呼吸困難。一對香港的夫妻（都是48歲）也被感染，他們就坐在這位老先生後面的座位上，但是他們也想不起來這位老先生有任何明顯的病徵。記者訪問了一位正在中國研究SARS的德國病毒學家WolfgangPreiser，他說只用飛沫傳染似乎不足以解釋這班飛機上所有的感染事件，因為飛沫傳染：「最極端的可能性是一位SARS病患可以傳染給前後兩排的旅客和左右兩排的旅客，一共15人」。但是在這班飛機上被感染者可能高達21位，如何解釋其它6位被感染者呢？在記者追問下，WolfgangPreiser表示：其它六位有機會是在廁所被感染，或者說不定旅客中有另外的人本來就有傳染力，只不過病徵不明顯，因此被誤以為是在飛機上被感染，其實他自己就在傳染給別人。於是，記者在報導中繼續追問他們最核心的問題：沒有明顯病徵的人真的不會有傳染力嗎，事實會不會和WHO對外公佈的說法（只有有病徵的人才有傳染力）有出入？因為，在北京和廣東，有一半的SARS病患找不到明顯的接觸史。所以記者懷疑病徵輕微的人可能也有傳染力。中國的衛生部門官員表示，北京醫院的工作人員在飛機抵達北京後的次日看到這位72歲的老先生，他看起來是在「冒汗、虛弱而且發高燒」。光是在北京，「他就傳染給差不多30個人。」兩位被感染的空服員在病徵發作後航空公司拒絕讓她們休假（當時大家都還不認識SARS），所以她們繼續被迫在飛機上服勤。其中一位空服員傳染給新婚的丈夫（他後來死掉）、雙親、繼兄、一位醫師和一位病人。CA112上面七位台灣來的七位同事中有六位被感7染，其中一位又傳染給他四歲的女兒。除了新加坡、香港、中國和台灣的需多案例都和C112直接或間接相關之外，據說內蒙古有290個案例和這一起飛航事件有直接或間接的關聯。WHO的首席研究員，德國的KlausStohr博士說，C112班機的最重要教訓是：「當一個人生病的時候，他可能已經帶原，卻根本就不自覺。」三、彭明輝的綜合分析如果我們把WHO的統計調查和美國記者的追蹤報導放在一起看，就會產生很多疑點，但是我們也可以從這兩份仍有疑點的報導裡推論一些很確定而有實用價值的資訊。三（A）、全球飛機上感染的案例實際上一共有幾個？首先我們先試著回答：CA112班機上一共有多少人被感染？WHO所謂的「至少九人」是指「可以被證實的案例（documentedcases）」，但是WHO同意說未經證實的案例最多可以達到兩倍以上；而美國記者的追蹤報導則指出最多有可能是21人。兩筆數字差了2.33倍。最安全的說法是：CA112班機上被感染的人共有「9人以上，21人以下」。這中間為什麼可以差這麼多？因為我們很難確定說CA112班機上後來發病的人在發病前絕對沒有其它接觸史，因此，他們到底是在CA112被感染的？還是下機以後被其它感染源傳染的？無從下定論！我們可不可以用潛伏期把21人中至少剔除一部份人數？很難！潛伏期的定義是：「從接觸日到癥狀發作起始日之間的距離」。但是，除了少數病患有明確的接觸史之外，很難明確地知道所有SARS病患到底是哪一天被感染的。因此，所謂潛伏期2～7天只是一種統計上的估算，而不是「確知」。Lancet期刊上曾發表一篇香港團隊用57名病患中有明確接觸史的人去推估，結論是潛伏期14.2天，但是WHO並不採信這個結果，而維持著潛伏期最長10天的推估。而且，美國這一篇追蹤報導已經是我在網路上能找到的最完整報導，還是沒有一一清列21人的發病日期。所以，從這方向去思考還是只能得到「9人以上，21人以下」的答案。那麼，實際上全球飛機上感染的案例到底有多少個？假如WHO所發佈的人數是「可以被確